郭 娟，張 艷，路 鵬，楊 梅

（云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500）

燥證是一類以津液減少，甚至枯涸為主要病機(jī)，以干燥癥狀如“口干”、“唇干”、“鼻干”、“咽干”、“皮膚脫屑”等為臨床表現(xiàn)的一類中醫(yī)證候，包含內(nèi)燥證、外燥證兩種[1]。我國(guó)云南省地處低緯高原，空氣干燥而稀薄，加之冬夏兩季受不同大氣環(huán)流的控制和影響，降水量在季節(jié)上形成了夏秋多雨、冬春干燥的氣候特征[2]。這種干燥特征有別于內(nèi)地的秋燥，鄭進(jìn)教授基于多年對(duì)燥證的臨床實(shí)踐和理論研究，提出了具有明顯云南特色的“春燥”[3]：指發(fā)生于滇中、滇西北、滇東北為代表的云南地區(qū)，以感受燥邪為主要病因，以口鼻、咽喉、肌膚干燥和干咳等各種癥狀為特征的一組中醫(yī)證候。

滇中地區(qū)，即以昆明為中心，半徑150~200km，包括昆明市、曲靖市、玉溪市和楚雄彝族自治州（市）的區(qū)域[4]。由于該區(qū)域?qū)儆谠镒C的高發(fā)地區(qū)，在臨床診治燥證過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)藥的辨證施治運(yùn)用，收到令人滿意的效果。本文選取滇中地區(qū)符合燥證納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，對(duì)病例治療中常用中藥的功效、性味、歸經(jīng)及藥物，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)用藥規(guī)律，探索滇中地區(qū)治療燥證的基本用藥與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集時(shí)間為2012年1月至2013年1月，在昆明、曲靖、玉溪、楚雄等地中醫(yī)院門診及住院部，共收集符合燥證病例標(biāo)本432份，排除無(wú)配伍意義單方、民族草藥等，最終獲得有效中醫(yī)處方396份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①凡具備口唇干燥、口舌干燥、咽喉干燥、鼻孔干燥、目精干燥、皮膚干燥中3個(gè)（含3個(gè)）以上主癥者；②不足3個(gè)上述主癥，但具備咽喉疼痛、咽喉不暢、咽如物塞、咽喉癢、皮膚脫屑中3個(gè)以上（含3個(gè)）兼癥者[5]。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合云南燥證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②服用中藥湯劑治療；③患者的基本信息、四診信息、診斷及方藥齊全者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合云南燥證診斷者；②病案記錄信息缺失者；③治療藥物涉及中成藥、西藥等非中藥湯劑者。

1.5 數(shù)據(jù)處理

1.5.1 規(guī)范數(shù)據(jù)

參照2007年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中藥學(xué)》，首先對(duì)收集病案中的中藥藥名進(jìn)行規(guī)范：①別名統(tǒng)一為正名，如粉葛統(tǒng)一為葛根、棗皮統(tǒng)一錄入山茱萸等；②藥材炮制方法不用導(dǎo)致功效各異，故加以明確，如生甘草與炙甘草、生地黃與熟地黃等；③同一科目，功用主治不同也加以區(qū)別，如白芍藥與赤芍藥、川貝母與浙貝母等。其次對(duì)藥物的性味、歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范：①按先后排列順序擇取有多個(gè)性味、歸經(jīng)中藥的第一位，如當(dāng)歸，甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)，擇取當(dāng)歸，甘，溫，肝經(jīng)錄入；②統(tǒng)一四氣中寒熱溫涼程度，如微寒、大寒，統(tǒng)歸為寒；微熱，大熱并歸于熱[6]。

1.5.2 量化數(shù)據(jù)

中藥名稱采用二值量化，將每一味藥物作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)變量一邊進(jìn)行聚類分析，即藥物“有=1，無(wú)=0”賦值。

1.5.3 數(shù)據(jù)錄入

采用EXCEL2007將所收集的有效病案中藥物錄入，隨后對(duì)原病案審核校對(duì)一致后，鎖定數(shù)據(jù)備用。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)方法

將上述錄入的數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中，進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 病案資料

共收集中醫(yī)病例432例，其中男性176例，占總例數(shù)40.7%，其中最小年齡14歲，最大年齡64歲；女性256例，占總例數(shù)59.3%，其中最小年齡16歲，最大年齡68歲。

2.2 頻數(shù)分析

432例燥證病案中獲得有效中醫(yī)處方396張，使用中藥共計(jì)108味，合計(jì)5741頻次。

用藥功效頻率高低依次為：補(bǔ)益藥、清熱藥、解表藥、宣肺止咳藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、收澀藥、祛風(fēng)濕藥、理氣藥、安神藥、平肝息風(fēng)藥、瀉下藥、溫里藥。其中又以滋陰、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、涼血、清熱、瀉火及止咳喘藥為主。（見(jiàn)表1）

藥物歸經(jīng)使用頻率高低依次為：肺經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)。（見(jiàn)表2）

藥性的使用頻率高低依次為寒性、溫性、平性、涼性、熱性。（見(jiàn)表3）

五味使用頻率高低依次為甘、苦、辛、酸、咸。（見(jiàn)表4）

使用頻率最高者為丹皮、白芍、生地，分別為61.11%、58.33%、55.56%；最低者為清半夏、白豆蔻、白鮮皮等，頻率都為2.78%.其中使用頻次在55次（即大于平均頻率13.42%，平均頻次53次）及其以上的中藥有表5中常見(jiàn)的36味。

表1 滇中地區(qū)燥證用藥功效頻次與百分比

表2 滇中地區(qū)燥證用藥歸經(jīng)頻數(shù)與頻率

表3 滇中地區(qū)燥證用藥藥性頻數(shù)與頻率表

表4 滇中地區(qū)燥證用藥五味頻數(shù)與頻率表

表5 滇中地區(qū)燥證常用中藥頻次頻率表

2.3 聚類分析

根據(jù)上述頻數(shù)分析后，選取了使用頻次高于平均頻次53次的36味中藥進(jìn)行聚類分析，聚類情況見(jiàn)圖1。

通過(guò)樹(shù)形圖圖1可觀察到，在類間距離為20時(shí)，可將上述36味中藥分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類；在類間距離為15時(shí)，將第Ⅰ和第Ⅲ類分為2個(gè)小類，如表6所示。

通過(guò)結(jié)合云南燥證臨床特點(diǎn)，在辨證遣方用藥實(shí)際情況，初步認(rèn)為：第Ⅰ大類由祛寒通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎的藥物為主組成；第Ⅱ大類由疏風(fēng)、涼血、柔肝的藥物組成；第Ⅲ大類由清熱、潤(rùn)燥、補(bǔ)肺健脾的藥物組成。

圖1 樹(shù)形圖

表6 聚類樹(shù)形圖類間距分類

3 討論

3.1 病案資料分析

本項(xiàng)研究收集燥證病例男性176例，女性256例，男女比例為1∶1.46。由于燥證最常損及人體陰津、陰血，而女子以血為本，《靈樞·五音五味》：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！碧崾玖伺右匝獮楸镜纳砗腿菀装l(fā)生氣有余血不足的病因病機(jī)[7]，陰血不足，濡養(yǎng)功能失司，故而女子較男子更易發(fā)生燥證。

3.2 中藥頻數(shù)分析

從藥物種類及功效類別來(lái)看，所收集病案中以滋陰藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥為主，說(shuō)明燥證最易損傷人體的陰津、氣血。全國(guó)名老中醫(yī)孟如教授認(rèn)為：“燥證多為陰虛之體內(nèi)傷積勞，神氣內(nèi)耗，漸至精血虛少，諸臟腑失濡，氣陰虛虧，亦有熱邪內(nèi)蘊(yùn)，日久陰津虧損，化生內(nèi)燥，進(jìn)而致陰傷氣耗，故臨證治療若僅以潤(rùn)燥難以獲效，只有氣陰兼補(bǔ)，養(yǎng)陰益氣、生津潤(rùn)燥方可使燥證得緩而獲滿意療效[8]?！逼浯螞鲅?、清熱藥亦為滇中地區(qū)燥證高頻次使用藥物，說(shuō)明該地區(qū)燥證存在著燥邪與火熱之邪兼雜傷人，損傷人體陰液或引發(fā)動(dòng)血的病機(jī)，從而出現(xiàn)臟腑、肌膚、孔竅失于濡養(yǎng)和出血癥狀，如干咳、皮膚皴揭、鼻衄等癥。

3.3 用藥歸經(jīng)特點(diǎn)

在歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中以肺、肝、心、脾經(jīng)為主，四者合計(jì)占91.38%，說(shuō)明滇中地區(qū)燥邪為病最易傷人體之肺，導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能失常，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、皮膚干燥、瘙癢等癥，這也是疏風(fēng)、潤(rùn)肺藥使用頻率較高的緣故。由于云南燥證多發(fā)于春季[3]，根據(jù)中醫(yī)理論，春季對(duì)應(yīng)于肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，津液輸布代謝障礙也較易形成燥證，治療中時(shí)刻強(qiáng)調(diào)條暢肝經(jīng)，故肝經(jīng)用藥頻次亦較高。

3.4 用藥性味特點(diǎn)

從用藥藥性出現(xiàn)頻數(shù)與頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果推論，云南燥證有燥邪和火熱之邪兼夾致病的特點(diǎn)，加之前期文獻(xiàn)研究結(jié)論證實(shí)，云南燥證存在肝熱肺燥[9]這一證型，故而治療藥物以性寒為主，占48.51%.其次，發(fā)于滇中的“春燥”，時(shí)值寒氣未盡之時(shí)，加之該地區(qū)多風(fēng)、少雨的氣候特征，寒未凈、風(fēng)夾燥，故燥證以涼燥居多。費(fèi)伯雄在其《醫(yī)醇賸義》中指出，“肝‘受涼燥’實(shí)際是指陽(yáng)氣不足，津液失于敷布所致的內(nèi)燥”[10]。因此，溫性藥物在燥證中的運(yùn)用頻次也相對(duì)較高。再者，在表4治燥藥物在五味頻率統(tǒng)計(jì)當(dāng)中，味甘、苦、辛三者合計(jì)占96.17%，也體現(xiàn)了云南燥證“治療多以甘寒養(yǎng)其陰、苦寒泄其火、辛散解其郁”[6]為主要治則的用藥特點(diǎn)。

3.5 常見(jiàn)用藥及聚類分析

在108味治療滇中燥證用藥中，頻率超過(guò)50%有丹皮、白芍、生地及川芎，其中丹皮、生地涼血養(yǎng)陰生津而潤(rùn)燥；丹皮、川芎清熱行氣活血，入血分而清陰分伏熱制燥，白芍?jǐn)筷幦岣勿B(yǎng)血，收斂肝陰以養(yǎng)血滋燥。在聚類中Ⅰa類中大棗、桂枝、生姜、黃芪、女貞子、桑葚、旱蓮草基本構(gòu)成黃芪桂枝五物湯及二至丸，兩方共奏溫陽(yáng)益氣，滋陰和血之功，主要針對(duì)云南燥證中肺脾氣虛，水津不布和肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢導(dǎo)致的咽干鼻燥，口燥唇干，口干，口苦，胸脅脹痛等癥狀。陳士鐸在論述燥證的病機(jī)變化中曾指出：“肝燥而氣郁，肝氣既郁，則伏而不宣，必下克脾胃之土，而土之氣不能運(yùn)，何以化精微以生肺氣乎”[11]，故治燥也需辨證，適時(shí)施以溫補(bǔ)肺脾、滋養(yǎng)肝陰之法。肺脾陽(yáng)氣充足，宣降順暢，灌溉四旁，水精四布，水液代謝功能正常，加之肝貯藏陰血充足，化生和涵養(yǎng)肝氣，使之沖和暢達(dá)，則干燥癥狀自除。Ⅰb類藥物基本組方成六味地黃丸，滋補(bǔ)肝腎，針對(duì)燥邪傷陰，陰不足，不能制陽(yáng)，繼而出現(xiàn)煩熱、口燥咽干、眩暈耳鳴、腰膝酸痛，月經(jīng)量多、虛火牙痛等癥狀；第Ⅱ大類構(gòu)成荊防四物湯，主要針對(duì)風(fēng)燥外證之皮膚干燥、瘙癢和血虛風(fēng)燥之肌膚干燥皴揭、麻木不仁等癥狀，以達(dá)到養(yǎng)血活血除風(fēng)之效；Ⅲa類養(yǎng)陰清肺湯與Ⅲb類構(gòu)成枇杷清肺飲、清燥救肺湯以及一些輕疏肺衛(wèi)之藥，在宣散郁火之時(shí)兼清熱滋養(yǎng)，這與云南燥證多發(fā)于春季肝氣郁結(jié)，升發(fā)過(guò)旺，發(fā)生相侮關(guān)系傳變，耗灼肺陰，出現(xiàn)干咳，胸脅疼痛，心煩、口苦、目赤，甚或咯血等癥狀有關(guān)，即木火刑金，故治療以疏肝清肺為宜。

總之，滇中地區(qū)燥證的用藥在種類上以調(diào)補(bǔ)氣陰為主，多為性味甘寒、苦寒、辛散之品，多歸肺、肝經(jīng)，常用方藥為黃芪桂枝五物湯、二至丸、六味地黃丸、清燥救肺湯、養(yǎng)陰清肺湯等。對(duì)燥證的診治多結(jié)合本地區(qū)低緯高原、多風(fēng)少雨、空氣干燥的地理氣候因素，以及患者臨床常見(jiàn)肝氣郁結(jié)、肺脾氣虛、肝腎陰虧、血虛風(fēng)燥、肺陰虛的病因病機(jī)特點(diǎn)，用藥常以條暢肝經(jīng)郁結(jié)、補(bǔ)益肺脾之氣、滋養(yǎng)肝腎之陰藥物為主。具有明顯的地域特色，是對(duì)中醫(yī)“三因制宜”思想的拓展，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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