丁 曦

（浙江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，杭州浙江 310009）

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）最常見的慢性并發(fā)癥之一。根據WHO數據統(tǒng)計，預計到2030年，全球DM患者將達到3.7億，其中25%～40%的患者將在20～25年內進展為終末期腎?。‥SRD）[1]。DN發(fā)病機制復雜，除與遺傳背景有關外，還與高血糖、高血壓、脂代謝紊亂以及某些細胞因子關系密切。研究顯示，患者處于DN的早期時，通過有效的控制血糖、血壓、血脂等，可以明顯的阻止病情進展[2]。因此，課題選取早期的DN患者進行相關性研究：從血糖、血壓、血脂，以及血漿TGF-β、ET水平這4個角度，觀察痰濕證DN患者與非痰濕證DN患者、DM無血管病變患者之間的區(qū)別，研究這些因素在DM進展至DN中的作用，以及與中醫(yī)痰濕辨證的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

實驗組和對照組患者來均來自2011.12-2013.2期間浙江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科住院病人。早期DN患者診斷標準參照希氏內科學分期：尿微量白蛋白達 20～200μg/min 或 30～300mg/24h，且排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因。DM患者的診斷標準采用1999年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 痰濕證的中醫(yī)辨證標準

參照1992年中華中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會第三次大會通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定參考標準》和1987年天津中華中醫(yī)藥學會內科腎病專業(yè)委員會慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專題討論會通過的標準，以及鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則”。主要條件：①肥胖；②舌苔膩；③脈滑。次要條件：①眩暈，嗜睡；②頭身困重；③四肢倦??；④胸脘腹脹；⑤渴不欲飲；⑥納呆嘔惡；⑦大便干燥或溏。凡具備主要條件2項；肥胖或舌苔膩加次要條件1項；或脈滑加次要條件3項，診斷成立。

1.3 分組情況

DN組：早期糖尿病腎病患者，共95例，男61例，女34例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。對DN組進行中醫(yī)辨證分析，根據是否存在“痰濕”病機再分成2組：痰濕證組49例，男34例，女15例，年齡31～69歲，糖尿病病程0～20年；非痰濕證組46例，其中男27例，女19例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。DM組：糖尿病無血管病變的患者，共50例，其中男28例，女 22例，年齡 22～70歲，糖尿病病程0～17年。不同組別中性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義。

1.4 研究方法

1.4.1 記錄指標

糖尿病病程：取第1次診斷為糖尿病的月份至收集病例月份止；血壓分級：以患者入院后的最高血壓值為標準。血壓水平分層標準參照中國高血壓防治指南修訂委員會2005年6月發(fā)表的《中國高血壓防治指南》。

1.4.2 血液標本采集及處理

研究對象在檢測前1周內未服用糖皮質激素等影響神經、內分泌功能的藥物。抽血前1天晚8時后不再進食，均于上午6時空腹抽取肘靜脈血6mL，分兩部分：一部分用于測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）；另一部分置于離心機中，3000r/min離心10min；吸取上層血漿，放入-20℃低溫冰箱中保存，檢測前，現將樣本復溫，檢測生長轉換因子（TGF-β）、內皮素（ET）。

1.4.3 指標檢測

HbA1c測定采用高壓液相法；FPG測定采用葡萄糖氧化酶法；血脂（TG、TC）測定采用酶法；TGF-β、ET采用ELISA法，方法嚴格按照說明書進行，計量單位：ng/L。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，根據觀察指標和數據的不同，計量資料采用單因素方差分析；等級資料采用和秩檢驗；計數資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血糖控制情況比較

DN痰濕證組與非痰濕證組之間HbA1c水平無明顯差異，但相較于DM組都有明顯增高，見表1。

表1 3組患者血糖控制情況比較

2.2 各組患者血壓情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，血壓控制不佳的情況更普遍，見表2。

表2 3組患者血壓情況比較

2.3 各組患者血脂代謝情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，甘油三酯（TG）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，膽固醇（TC）水平顯著增高，見表3。

表3 3組患者血脂代謝情況比較

2.4 各組患者中TGF-β、ET水平比較

DN痰濕組較非痰濕組，內皮素（ET）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，ET、生長轉化因子（TGF-β）水平顯著增高，見表4。

表4 3組患者中TGF-β、ET水平比較

3 討論

DN屬于消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“腎勞”、“溺毒”等，中醫(yī)尚無統(tǒng)一的病機認識，呂仁和教授所提出的腎絡“微型癥瘕”假說為主流之一[3]：消渴病治不得法，傷陰耗氣，瘀血、痰濕、濕濁互相膠結，形成“微型癥瘕”，聚于腎絡，使腎體受損，出現尿濁（蛋白尿）、水腫等癥狀。其中，瘀血與DN關系明確，所謂“久病必瘀、久病及腎”，瘀血之證貫穿DN始末[4]；濕濁側重于“濁”，主要指濁陰和溺濁，相當于現代醫(yī)學的尿素氮、肌酐，更常見于DN的臨床期、晚期；考慮到本課題選取DN早期的患者進行研究，因此，主要針對痰濕這一標證進行研究，翼以增強中醫(yī)辨證論治的科學性和可重復性。

3.1 痰濕與高血糖

痰濕內生，阻滯氣機，津液不能正?；?，則陰液不足，燥熱自生，或者痰濕日久化熱，痰熱內阻則三消之癥始見，臨床表現為血糖升高。表1提示：痰濕證組HbA1c、FPG水平較非痰濕組差異無統(tǒng)計學意義，說明在DN人群，痰濕證與高血糖關系并不密切?？紤]原因是雖然痰濕之人胰島素抵抗（IR）現象明顯，但DN患者的血糖水平較DM無血管病變患者明顯增高，原因除與痰濕有關之外，也與瘀血、濕濁等因素相關，因而由痰濕這一單因素所致的高血糖作用被削弱了。

3.2 痰濕與高血壓

97版《中醫(yī)臨床診療術語》中將高血壓的中醫(yī)病名對應為“風?！?。所謂“無痰不作?！保禎駜韧?，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，痰濁上蒙清竅，出現眩暈耳鳴、頭脹痛、欲仆掉搖等高血壓癥狀。根據表2提示：DN非痰濕證患者，血壓控制不佳的情況在痰濕證人群中更加普遍，與中醫(yī)理論相一致。

3.3 痰濕與脂代謝紊亂

現代中醫(yī)理論認為，“高血脂為血中之痰濁”，血脂升高當可視為血中之痰濁的微觀顯現。這與痰濕之人多存在IR，機體往往代償性的出現高胰島素血癥，后者易導致血脂代謝異常有關。表3提示：對比DN非痰濕證患者，脂代謝異常的情況在痰濕證人群中更加普遍，說明在DN人群中，痰濕證與血脂代謝異常密切相關，認為TG水平或可作為DN痰濕證的參考指標。

3.4 痰濕與TGF-β、ET

生長轉換因子β（TGF-β）在DN的發(fā)病機制中占有重要地位[5]。高血糖刺激TGF-β的表達，升高的TGF-β主要通過Smads、MAPK這兩個信號傳導途徑，增加腎小球系膜細胞、腎小球上皮細胞、近曲小管上皮細胞和成纖維細胞外基質蛋白分子的合成，從多個途徑導致腎小球硬化。內皮素（ET）是迄今所知最強的縮血管物質。已證實腎臟受損后，ET通過旁分泌和自分泌發(fā)揮作用，致腎小球毛細血管收縮，致腎小球毛細血管內壓升高[6]。表4提示：DN組（含痰濕組與非痰濕組）TGF-β和ET水平較DM無血管病變組增高，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明這兩項因子在DN發(fā)病中的作用突出。

現代中醫(yī)理論認為，TGF-β、ET是高血壓的西醫(yī)病因，而痰濕是高血壓的中醫(yī)病因，或可以高血壓為樞紐，將兩者聯系起來，近年來的諸多中醫(yī)現代化研究也都把目光聚焦于此[7]。本課題結果提示：痰濕組ET水平較非痰濕組明顯增高，而兩組TGF-β水平無明顯差異。說明在DN人群中，痰濕證與ET水平密切相關，認為ET水平的高低或可作為DN痰濕證的一項參考指標?？紤]到ET在DN與DM人群中的差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明其在DN發(fā)病中的作用突出，因而認為，ET或是判斷痰濕證的理想且較特異的客觀指標，更利于診療效果的觀察。

[1]Wenying Y，Juming L，Jianping W，et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].The New England Journal of Medicine，2010，362：1090-1101.

[2]Hodgkinson AD，Millward BA，Demaine AG.Polymorphism of the glucose transporter gene are associated with diadetic nephropathy[J].Kidney Int，2001，59（3）：985-989.

[3]何澤，南征.糖尿病腎病“毒損腎絡”中醫(yī)病機假說探討[J].醫(yī)藥世界，2006（9）：11-12.

[4]卞摘，李敬林，董天寶.從瘀論治糖尿病腎病[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（10）：1266-1267.

[5]Cosenzi A，Bernobich E，Tervisan R，et al.Nephrop rotective effect of bosentan in diabetic rates[J].JCardiovasc Pharmacol，2003，42（15）：752-756.

[6]Bruno CM，Meli S，Marcinno M，et al.Plasma endothelin-1 levels and album in excretion rate in normotensive，microalbuminuric type 2 diabetic patients[J].Biol Regul Homeost Agents，2002，16（2）：114-117.

[7]鄭國靜，常瑜，程益春.糖尿病腎病的中醫(yī)治療思路和方法[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（1）：23-24.