周長萍，徐 力，鹿競文

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，乳腺癌患者的生存期不斷延長，在經(jīng)過一定階段的臨床治療后將會回到社區(qū)和家庭生存很長時間。由社區(qū)為這些特定人群提供心身全面兼顧的連續(xù)性的全科醫(yī)療服務(wù)，即所謂的“無縫隙治療”，以最大限度地減少因腫瘤及其治療引起的功能、心理和情感上的缺陷，使病人盡可能地恢復(fù)正常人的生活[1]，無疑是十分必要的。為探討適合城市社區(qū)乳腺癌患者的最佳干預(yù)模式，我們通過前期的研究和現(xiàn)階段的優(yōu)化研究形成了一個集“生物-心理-社會”為一體的乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)方案。本研究分析了乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)對患者抑郁和焦慮情緒的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[2]。

1.2 入組標準

（1）經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查確診為乳腺癌患者；（2）對課題知情并同意參加課題者。

1.3 排除標準

（1）有精神疾病史者；（2）不能理解問卷內(nèi)容者。

1.4 病例來源

選擇2011年9月-2013年6月在南京市白下區(qū)止馬營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的乳腺癌患者112例。

1.5 一般資料

112例患者均為女性，采用隨機數(shù)字表法將112例乳腺癌患者隨機分為治療組56例和對照組56例。112例患者都接受過化療，兩組患者年齡、病程、臨床分期（按WHO標準分期）、手術(shù)方式、放療、內(nèi)分泌治療、婚況、文化程度、人均月收入、SDS標準分、SAS標準分分布，見表1。

2 方法

2.1 治療方法

綜合干預(yù)包括社會支持干預(yù)、心理干預(yù)和生物干預(yù)。其中，生物干預(yù)重點突出中醫(yī)中藥的干預(yù)，要求治療組患者在生物干預(yù)中必須有中醫(yī)中藥的干預(yù)，而對照組的生物干預(yù)中中醫(yī)中藥干預(yù)不做具體要求。同時具備“生物-心理-社會”三者干預(yù)因素的歸于治療組，不同時具備三者干預(yù)因素的歸于對照組，其中對照組56例患者中有社會支持干預(yù)者17例，有心理干預(yù)者5例，有中醫(yī)中藥干預(yù)者27例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.1.1 社會支持干預(yù)

社會支持干預(yù)內(nèi)容包括專業(yè)支持，家庭支持和乳腺癌康復(fù)志愿者支持三方面，具體內(nèi)容及實施方式，見表2。

表2 綜合社會支持干預(yù)項目具體內(nèi)容及實施方式

2.1.2 心理干預(yù)

入組后對患者心理反應(yīng)的強度區(qū)分等級。對有嚴重心理危機的患者予以高度關(guān)注，予以個體心理咨詢，必要時聯(lián)系心理專家予以援助。一般性患者參加每月1次的集體心理干預(yù)，由醫(yī)務(wù)人員講課或請抗癌明星現(xiàn)身說法。隨時掌握患者疾病過程中的突發(fā)事件對患者的身心狀態(tài)影響，及時提高關(guān)注并予以干預(yù)。整個課題期間心理干預(yù)工作人員會為治療組患者一對一的提供信息、析疑解惑、忠告建議并接受心理咨詢。

2.1.3 生物干預(yù)

（1）生物治療：根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、生物免疫治療等相應(yīng)治療方式；（2）中醫(yī)中藥：治療組患者在課題期間都有服用以疏肝解郁清熱為主進行隨癥加減的中藥治療，基本方：柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，半夏 10g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g，焦三仙各10g，半枝蓮 10g，白花蛇舌草 15g，山慈菇 10g，王不留行10g。并采用徐力教授的特色口服給藥時間模式，“9159”給藥，即每日上午9時、下午1時、下午5時、晚上9時4次服藥；（3）姑息治療：對晚期乳癌患者進行規(guī)范的三階梯疼痛治療，維持營養(yǎng)，防治并發(fā)癥，指導(dǎo)家庭護理，臨終照顧等。幫助患者達到和維持其軀體、情感、精神、職業(yè)和社會行為能力的最佳狀態(tài)，獲得盡可能好的生活質(zhì)量；（4）根據(jù)患者具體情況制定復(fù)查計劃，督促患者定期復(fù)查。

2.2 觀察指標

對患者在干預(yù)前，干預(yù)6、12月末分別采用Zung抑郁自評量表（SDS）（見表3）和焦慮自評量表（SAS）[3]（見表4）進行SDS、SAS評分，量表由患者本人親自或口授直接照顧者填寫。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后SDS標準分分值測定結(jié)果比較

兩組SDS結(jié)果比較，見表3。

表3 兩組SDS結(jié)果比較（x±s）

表3示：干預(yù)前兩組SDS分值比較差異均無顯著性（P＞0.01），干預(yù)6個月后治療組SDS分值低于對照組，差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)12個月后治療組SDS分值明顯低于對照組，差異有顯著性（t=-4.093，P＜0.01）。治療組干預(yù)前、干預(yù)6個月后SDS分值比較差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)前、干預(yù)12個月后SDS分值比較差異有顯著性（t=4.055，P＜0.01）。對照組干預(yù)前后SDS分值比較均無差異性（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)綜合干預(yù)能明顯改善乳腺癌患者的抑郁情緒，且改善程度與時間成正比。

3.2 兩組治療前后SAS標準分分值測定結(jié)果比較

兩組SAS結(jié)果比較，見表4

表4 兩組SAS結(jié)果比較（x±s）

表4示：干預(yù)前兩組SAS分值比較差異均無顯著性（P＞0.01），干預(yù)6個月后治療組SAS分值低于對照組，差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)12個月后治療組SAS分值明顯低于對照組，差異有顯著性（t=-4.836，P＜0.01）。治療組干預(yù)前、干預(yù)6個月后SAS分值比較差異無顯著性（P＞0.01），干預(yù)前、干預(yù)12個月后SAS分值比較差異有顯著性（t=5.540，P＜0.01）。對照組干預(yù)前后SAS分值比較均無差異性（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)綜合干預(yù)能明顯改善乳腺癌患者的焦慮情緒，且改善程度與時間成正比。

4 討論

國內(nèi)外研究[4-6]顯示，乳腺癌患者大多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等一系列的心理問題，有的甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀，又以抑郁和焦慮最為明顯。本研究對112例乳腺癌患者干預(yù)前進行SDS、SAS評分，結(jié)果表明，乳腺癌患者確實存在不同程度的抑郁、焦慮情緒。而且我們發(fā)現(xiàn)，病程越短，臨床分期越晚，患者年齡越輕，文化水平越高，生活條件越優(yōu)越，其抑郁、焦慮情緒越明顯。心理問題的出現(xiàn)嚴重擾亂了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，并可能持續(xù)存在而影響患者的后續(xù)治療。本研究的結(jié)果表明，社區(qū)綜合干預(yù)能夠明顯改善乳腺癌患者抑郁、焦慮情緒，焦慮情緒改善更明顯，且改善程度與時間成正比，干預(yù)時間以12個月左右為佳。干預(yù)6個月后，治療組兩量表評分低于干預(yù)前及對照組，差異無顯著性。干預(yù)12個月后，治療組兩量表分值明顯低于干預(yù)前及對照組，差異有顯著性。

集“生物-心理-社會”為一體的乳腺癌社區(qū)綜合干預(yù)模式為乳腺癌患者提供了心身全面兼顧的連續(xù)性的全科醫(yī)療服務(wù)。社會支持干預(yù)通過提供乳腺癌治療知識介紹、術(shù)后康復(fù)、飲食指導(dǎo)等提升了患者對疾病認知水平、增強了患者康復(fù)的自信，達到緩解抑郁、焦慮情緒的目的；通過家屬陪同參加各種活動使家庭間交流增多，雙方互相理解與支持增進，家屬的心理狀況得到明顯改善，社會功能逐漸恢復(fù)，活力上升，心情好轉(zhuǎn)；通過癌友們的互相交流、共同參加活動等使樂觀情緒和信念在乳腺癌患者間相互感染、互相激勵、相互支持，化解了她們的孤獨和無助，她們可以毫無顧忌地談?wù)?、相互分享恐懼和克服恐懼的體驗，共同面對疾病對生命的威脅，緩解情緒。

近年來的一些文獻[7-8]顯示，心理干預(yù)可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙的發(fā)生率及反應(yīng)程度，我們的綜合干預(yù)通過個體、集體、家庭等心理干預(yù)無疑能夠緩解患者的抑郁、焦慮情緒。生物干預(yù)使患者的軀體癥狀得到明顯改善，身體不適減輕了，抑郁、焦慮情緒也會得到改善。

生物干預(yù)中我們強調(diào)了中醫(yī)中藥的干預(yù)，中醫(yī)中藥在乳腺癌的治療中有自己的特色和優(yōu)勢。情志為病是中醫(yī)學(xué)對腫瘤病因認識的一個方面，早在《內(nèi)經(jīng)》時期就非常重視情志致病。中醫(yī)認為，乳腺癌的發(fā)病機制多因情志抑郁，憂思惱怒；在病機上為肝郁氣滯。肝主疏泄，郁氣橫逆，或克制脾胃，或走竄腸間，擾亂臟腑功能，臨床則見精神抑郁、對日常生活諸事無興趣、運動減少或遲緩、自罪自責(zé)或厭世輕生、舌紅苔白、脈弦等主要癥狀；肝郁化熱，熱毒熾盛，內(nèi)擾心神，則有心神不安、煩躁、性情急躁、面色紅赤、口苦咽干、胸悶脅脹、大便秘結(jié)、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)等。我們的基本方以逍遙散為主方加減，通過疏肝理氣、疏肝解郁緩解抑郁情緒，疏肝清熱改善心神不安、煩躁等情緒。另外，中醫(yī)中藥通過改善患者便秘、失眠、食欲減退、疼痛等臨床癥狀以及發(fā)揮其抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用延長無病生存期，也在一定程度上改善了患者的抑郁、焦慮情緒。

總生存期及無病生存期是中醫(yī)腫瘤臨床療效評價的主要終點指標，但是本研究觀察時間僅為12個月，時間短，無法證實社區(qū)綜合干預(yù)方案對乳腺癌患者生存獲益的影響。另外，本研究中入組的112例乳腺癌患者都來自同一個社區(qū)，應(yīng)該進行大樣本量的多中心研究進一步明確社區(qū)綜合干預(yù)方案對乳腺癌患者的影響。

[1]王杰軍，鄒建軍，鄭瑩，等.上海市社區(qū)癌癥患者醫(yī)護照顧的現(xiàn)狀和展望[J].中國腫瘤，2005，14（1）：22-25.

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[3]余展飛，林香玲.實用醫(yī)學(xué)心理咨詢[M].上海：同濟大學(xué)出版社，1992：239-242.

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