葛 婧，張愛琴，葉向紅

0 引 言

人工氣道氣囊與氣管壁間隙的滯留物誤吸是呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的重要原因［1］。臨床循證預防VAP指南推薦使用聲門下分泌物吸引［2］，其對預期機械通氣時間超過72 h的患者能有效清除氣囊與氣管壁間隙的滯留物。但臨床實踐中預防VAP相關護理操作執(zhí)行情況不佳，聲門下吸引執(zhí)行情況給予關注較少［3］。我院護理部為加強人工氣道安全管理，降低VAP的發(fā)生率，2008年成立了氣道護理學組，制訂了預防 VAP集束化套餐［4］。2012年12月對我院普通外科監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科監(jiān)護室、急救醫(yī)學科69名護士聲門下吸引執(zhí)行情況進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選擇具有代表性的、機械通氣患者較多的普通外科監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科、急救醫(yī)學科3個科室作為觀察單位，排除外院進修護士、實習護士。69名護士作為研究對象，其中女68名，男1名，年齡 21～32歲，平均(25.76±2.81)歲;學歷:本科10名，大專59名;職稱:護士46名，護師21名，主管護師2名;護齡:1～2年27名，3～5年31名，6～9年5名，≥10年6名。

1.2 觀察方法

1.2.1 現(xiàn)場觀察 將9名經(jīng)過聲門下吸引統(tǒng)一培訓的護士隨機分配到所調(diào)查的監(jiān)護室，每個科室3名。在被調(diào)查護士不知情的前提下，觀察者對其跟班進行日常護理工作，根據(jù)預防VAP套餐中4 h/次聲門下吸引的規(guī)范，設置6個時間點包括白班3個:08:00、12:00、16:00，夜班 3 個:20:00、24:00、04:00，護士執(zhí)行聲門下吸引時間可在觀察時間點上下浮動半小時。若交接班時間點為聲門下吸引時間，執(zhí)行者為上一班護士。

1.2.2 執(zhí)行率計算 聲門下吸引執(zhí)行率計算參照醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率設定［5］。

聲門下吸引執(zhí)行率=(實際執(zhí)行聲門下吸引次數(shù)/應該執(zhí)行聲門下吸引總次數(shù))×100%

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 聲門下吸引執(zhí)行率結果 ICU護士聲門下吸引應執(zhí)行3552例次，實際執(zhí)行2703次，總體平均執(zhí)行率為76.10%。6個時間點內(nèi)，16:00執(zhí)行率最高(90.97%)，04:00 執(zhí)行率最低(61.37%)。見表1。

表1 ICU護士各時間點聲門下吸引執(zhí)行率結果Table 1 Execution rate of subglottic secretion drainage by ICU nurses at different time points

2.2 不同班別護士聲門下吸引執(zhí)行率比較 護士聲門下吸引白班執(zhí)行率為81.79%(1500/1834)，夜班的執(zhí)行率為70.00%(1203/1718)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3 不同年資護士聲門下吸引執(zhí)行率比較 工作1～2年、3～5年、6～9年、≥10年執(zhí)行率差異兩兩比較的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同護士年資聲門下吸引執(zhí)行率比較Table 2 Execution rate of subglottic secretion drainage by ICU nurses on different shifts

2.4 氣道專職護士和非氣道專職護士執(zhí)行率比較氣道專職護士聲門下吸引執(zhí)行率為89.04%(1397/1569)，非氣道專職護士執(zhí)行率為70.85%(1405/1983)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。

3 討 論

3.1 ICU護士聲門下吸引執(zhí)行率有待提高 08:00是白班與夜班交接班時間，且因ICU患者病情重、變化快，需同時處理醫(yī)囑及進行相應的護理記錄;而12:00是護士用餐相互交換的時間，其中1名護士需要臨時照顧3～5名危重患者，要在簡短的時間內(nèi)觀察每個患者的病情變化;夜班護士易疲勞，尤其是03:00 ～05:00［6］，注意力不能集中，不能及時關注聲門下吸引，因此導致這3個時間點聲門下吸引執(zhí)行率相應降低。16:00治療護理大部分已執(zhí)行，護士能更多的關注護理專項技術的落實，因此對聲門下吸引執(zhí)行較好。本調(diào)查結果提示，聲門下吸引執(zhí)行率與護士的工作量、對聲門下吸引技術的認識、管理者監(jiān)督管理相關。建議根據(jù)患者的實際需求及護士的工作流程內(nèi)容動態(tài)調(diào)整聲門下吸引時間，避開科室交接班、醫(yī)師床邊查體、護士進餐等時間點;制作聲門下吸引操作流程卡和VAP套餐卡，懸掛在呼吸機醒目處，提示臨床護士嚴格按規(guī)范執(zhí)行;將聲門下吸引執(zhí)行情況記錄在護理措施單上作為交接班內(nèi)容，促使護士養(yǎng)成良好的習慣，認識到聲門下吸引對預防VAP的重要意義;護理部氣道學組開展多種方式對ICU護士進行聲門下吸引知識培訓;科室護士長加強對聲門下吸引執(zhí)行情況的管理監(jiān)督，有效落實VAP套餐措施。

3.2 聲門下吸引執(zhí)行率分析

3.2.1 班別的差異與聲門下吸引執(zhí)行率相關性護士人力配置是否充足，護士是否合理、科學使用直接關系到護理工作的效率和質(zhì)量［7-9］。白班相對夜班護士人數(shù)多，思想能保持高度警惕性，所以聲門下吸引較夜班重視。我院護士夜班排班比白班少了1名治療護士和1名護秘，夜班護士還需承擔治療和處理醫(yī)囑的工作;護理工作依舊繁忙，加上夜間患者病情具有隱蔽性和應急性的特點，工作壓力大，護士關注聲門下吸引較少。ICU護士應準確、科學地評估患者病情及護理工作量，確保各項護理措施落實到位。護理管理者應完善重癥護理人力資源配置，合理及時調(diào)配護理人員，保證危重患者的護理質(zhì)量。

3.2.2 護士年資與聲門下吸引執(zhí)行率相關性 年資越低，執(zhí)行率越低;反之，則越高。有學者報道年輕護士體力好，具有承受ICU緊張忙碌工作強度的優(yōu)勢，但其知識和技能有限，加之工作流程條理不清晰，對事情發(fā)展的預見性差，關注聲門下吸引較少，不能保證有效的護理質(zhì)量［10］。高年資護士臨床業(yè)務知識豐富，護理行為方面較低年資的護士更為負責，對聲門下吸引執(zhí)行率高于較低年資護士。建議護士長根據(jù)每日評估患者病情危重的程度，結合護理人員技術水平、護理經(jīng)驗、管理經(jīng)驗等因素，分層級平衡搭配，分配工作任務，通過發(fā)揮不同年資護士的作用，有效地利用人力資源。每班由高年資護士負責、督促、指導和檢查聲門下吸引等專項技術的執(zhí)行情況。護士長在晨交班時，講評反饋護士執(zhí)行效果，提高護士對聲門下吸引重要性的認識，提高執(zhí)行率。

3.2.3 氣道專職護士與非氣道專職護士聲門下吸引執(zhí)行率的分析 我院氣道學組雖然對ICU護士集中培訓和學習氣道理論知識和技能，但對于聲門下吸引專項知識及技能的培訓內(nèi)容較少，該技術未得到全員的重視。呼吸道專職護士是經(jīng)過專業(yè)的培訓［5］，專門負責機械通氣患者呼吸道安全管理，聲門下吸引執(zhí)行率高于非呼吸道專職護士。因此，護理部氣道學組應針對ICU護士工作特點，循序漸進地實施聲門下吸引規(guī)范化培訓工作，制訂聲門下吸引理論教學及實踐方案，并進行考核。選拔素質(zhì)好、臨床經(jīng)驗豐富的氣道專職護士通過聲門下吸引知識理論授課、討論典型案例分析和情景模擬工作現(xiàn)場，身臨其境的感覺等多元化培訓方式，提高ICU護士的學習熱情和興趣，增強培訓效果，在培訓過程中不斷評價和反饋，指導督促護理人員，從而進一步提高護理人員聲門下吸引執(zhí)行率。

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