王文娟，王新華，葛運芬，龐連杰，胡靜云，趙書鵬

(山東黃河醫(yī)院，濟南250032)

原發(fā)性高血壓是最常見的心身疾病，焦慮障礙是原發(fā)性高血壓發(fā)病的獨立危險因素;同時原發(fā)性高血壓也可增加焦慮障礙的發(fā)生風(fēng)險［1，2］。有研究顯示，原發(fā)性高血壓患者中焦慮障礙的患病率為11.6%～38.5%［3～6］。睡眠障礙是原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙患者的常見主訴，有效改善其焦慮狀態(tài)和睡眠質(zhì)量是患者血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。近年來，我們通過指導(dǎo)高血壓合并焦慮障礙患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù)(PMR)治療，使其有意識地控制自己的心理、生理活動，從而調(diào)整心理和生理功能的紊亂狀態(tài)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2012年1月～2013年12月進(jìn)行健康管理的原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙患者40例，男23例、女17例，年齡(48.70±4.32)歲;其中原發(fā)性高血壓Ⅰ級23例，Ⅱ級14例，Ⅲ級3例。患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO 1999年原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重肝腎功能障礙者;②本次治療前患者至少使用1種降壓藥控制血壓;③肢體活動自如，有基本閱讀能力，視力及聽力基本正常;④未參加其他放松練習(xí)或者心理咨詢、心理治療;⑤本次治療前焦慮自評量表(SAS)評分為50～66分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分為7～15分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者在給予降壓藥及常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上加用 PMR治療，2次/d，每次30 min，每日在同一時間、同一地點進(jìn)行。①PMR治療前準(zhǔn)備:治療期間保持房間安靜舒適，按患者喜好調(diào)節(jié)溫度、濕度及光照。指導(dǎo)患者穿戴舒適衣物，排空膀胱，松開腰帶、手表等束縛物。②PMR治療前指導(dǎo):由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生向患者講解PMR的原理及操作方法。采取醫(yī)患一對一指導(dǎo)練習(xí)法，練習(xí)前先指導(dǎo)患者深呼吸，收緊肌群10～15 s，然后放松肌群15～20 s，并注意體會肌群收緊與放松時的不同感覺。PMR練習(xí)時，患者并非只是單純地收縮—舒張肌肉群，更要注重體會放松的感覺。③PMR練習(xí):患者平臥，雙足分開與肩同寬，雙臂放身體兩側(cè)，與軀體成45o角，掌心向上。指導(dǎo)者以舒緩、平和、寧靜的語氣指導(dǎo)練習(xí)者配合深呼吸，收緊肌群10～15 s，然后放松肌群15～20 s，從兩足與小腿、兩大腿、臀部、腰部、腹部、胸部、頸部、兩肩部、兩臂、兩手、面部逐一完成，注意力放在每一組肌群收縮與放松的感覺上。指導(dǎo)者在每個步驟的間隔時段觀察指導(dǎo)患者練習(xí)，練習(xí)2～3 d患者熟練掌握練習(xí)方法后，可選擇繼續(xù)在現(xiàn)場指導(dǎo)下練習(xí)，也可以選擇帶指導(dǎo)語錄音自行在家練習(xí)。

1.2.2 療效評價 PMR治療1個月后評價效果。SAS及PSQI的評定由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行，測量右上臂肱動脈處靜息血壓(取非同日3次測量靜息血壓的均值)。SAS用于評定患者焦慮的主觀感受，了解焦慮癥狀輕重程度，共20個項目，采用1～4級評分法，分值等于或超過50分為焦慮狀態(tài)，得分越高焦慮程度越嚴(yán)重［7］。PSQI用于評定患者最近1個月的睡眠質(zhì)量，19個自我評定問題組成7個因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物、日間功能)，每個因子按0～3分計分，累積各因子得分為PSQI總分，范圍為0～2l分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差［8］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以±s表示，治療前后觀察指標(biāo)比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后SAS及PSQI評分比較 PMR治療前SAS評分為(56.20±4.60)分，治療1個月后SAS評分為(41.28±3.72)分。治療前后SAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PMR治療前與治療1個月后比較，患者PSQI評分差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者治療前后PSQI各因子評分及PSQI總分比較(分，±s)

表1 患者治療前后PSQI各因子評分及PSQI總分比較(分，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05

觀察時間 n 睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠障礙 藥物 日間功能 PSQI 總分治療前 40 1.43 ±1.03 1.35 ±1.03 1.33 ±1.00 1.30 ±1.02 1.35 ±1.05 0.98 ±1.05 1.48 ±1.04 9.22 ±2.73治療后 40 1.05 ±0.93* 1.15 ±1.00* 1.08 ±0.92* 1.18 ±0.98* 1.18 ±0.93* 0.80 ±0.94* 1.30 ±0.99* 7.74 ±2.95*

2.2 患者治療前后血壓水平比較 治療前靜息收縮壓、舒張壓分別為(157.53 ±6.45)、(95.75 ±8.28)mmHg，治療1個月后靜息收縮壓、舒張壓分別為(136.93 ±6.03)、(81.83 ±3.93)mmHg?；颊咧委熐昂箪o息收縮壓舒張壓水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P 均 ＜0.05)。

3 討論

PMR也稱逐步肌肉放松術(shù)或深度肌肉放松術(shù)，由愛德門德·雅各布森發(fā)明并于1938年命名。該技術(shù)建立在一個簡單的假設(shè)基礎(chǔ)上，即人不能同時既緊張又放松。當(dāng)人們面對應(yīng)激源時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，身心處于喚起狀態(tài)，出現(xiàn)“戰(zhàn)”或“逃”的反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸淺快、心跳加速、肌肉緊張、血壓升高。相反，當(dāng)人們處于安靜平和狀態(tài)時，副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，呼吸心跳緩慢、肌肉放松、血壓下降。如果應(yīng)激源持續(xù)存在，植物神經(jīng)系統(tǒng)就會長期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，導(dǎo)致各種心身疾病。PMR練習(xí)就是通過從頭到足(或從足到頭)全身肌肉有序地收縮放松，達(dá)到全心身放松，從而改變植物神經(jīng)系統(tǒng)的不平衡狀態(tài)。

關(guān)于PMR的作用原理，早期的研究主要集中在行為科學(xué)和生理學(xué)兩方面。Stone等［9］對14例受試者進(jìn)行PMR練習(xí)，然后比較血壓和血清中多巴胺—羥化酶(DBH，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時分泌的一種酶)兩個指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試者DBH有顯著下降，DBH與平均動脈壓呈正相關(guān)，表明放松時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的降低促使血壓下降。Larkin等［10］研究顯示，原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行PMR治療后，部分患者血壓明顯下降，另外也發(fā)現(xiàn)PMR治療可以改變交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高的狀態(tài)。20世紀(jì)90年代后由于神經(jīng)生理學(xué)研究技術(shù)的進(jìn)步，極大地促進(jìn)了PMR作用原理的深入研究，Larkin等［11］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PMR練習(xí)可以激活大腦額葉和下丘腦，增加額葉和下丘腦的灌注量。額葉血液灌注量的增加可以使練習(xí)者擺脫惡劣情緒，解除心理壓力;下丘腦血液灌注量增加則能夠更有效地調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，使得交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，PMR練習(xí)可以顯著降低原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙患者的靜息血壓和SAS評分，也與上述研究相符。

睡眠障礙是焦慮障礙患者最常見的臨床癥狀之一，患者由于長期持續(xù)緊張和焦慮，容易導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生。目前關(guān)于焦慮障礙患者睡眠障礙的發(fā)病機制還處于研究階段，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同層次網(wǎng)絡(luò)及一系列神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)等［12］。本研究結(jié)果顯示，PMR治療1個月后，PSQI評分明顯下降，表明PMR治療緩解練習(xí)者的焦慮情緒的同時，也改善了睡眠質(zhì)量。原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙，兩種疾病互為因果。致病因素除與遺傳因素有關(guān)外，往往存在心理應(yīng)激因素。PMR治療作為一種行為療法，強調(diào)了患者對治療的主動參與性，也可以培養(yǎng)患者對于疾病的自我管理意識，對原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙預(yù)防及治療有重要意義。

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