李全忠，尚 敬，王 瓊，周 焰，于 路，魯 平，文世林

(河南省人民醫(yī)院，鄭州450003)

研究表明，血糖波動(dòng)引發(fā)的氧化應(yīng)激，可損傷血管內(nèi)皮，是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)因素［1］。脆性糖尿病以血糖的大幅波動(dòng)為臨床特征，胰島β細(xì)胞的功能嚴(yán)重衰竭。臨床上有部分難治脆性糖尿病患者以常規(guī)方法調(diào)整胰島素劑量，即使用胰島素泵也難以使血糖達(dá)到良好控制。為此，我們采用超空腹?fàn)顟B(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率，進(jìn)食后根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前胰島素量，可使這類患者的血糖快速地達(dá)到平穩(wěn)控制，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月～2013年5月在本院住院的脆性糖尿病患者12例，男5例、女7例，年齡17～58(32.6±16.2)歲，病程 3～18年(5.2±8.7)年，其中1型糖尿病10例、2型糖尿病2例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邞?yīng)用胰島素泵(17.2±9.1)個(gè)月，規(guī)范飲食和運(yùn)動(dòng)，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度＞15 mmol/L，72 h內(nèi)至少有一次低血糖。BMI(20.4±2.3)kg/m2，HbA1c(7.9 ±3.6)%，血糖極不穩(wěn)定，頻發(fā)低血糖，胰島功能極差。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采用 MiniMed 508胰島素泵(美國(guó)美敦力公司)調(diào)整胰島素劑量，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)美敦力公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)治療前72 h和治療后72 h血糖，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)血糖測(cè)定范圍為2.2～22.2 mmol/L，目標(biāo)血糖范圍規(guī)定為4.0～10.0 mmol/L，平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)的計(jì)算參考周健等［2］人的方法。血糖測(cè)定采用穩(wěn)步血糖測(cè)定儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)，HbA1c采用HPLC方法(拜耳公司)。

1.2.2 胰島素調(diào)整方法 患者入院后，經(jīng)規(guī)范飲食，每天至少測(cè)9個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖(三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨)，有低血糖時(shí)加測(cè)。根據(jù)血糖按常規(guī)方法調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率和餐前量至少5 d。對(duì)血糖大幅度波動(dòng)，頻繁發(fā)生低血糖者，72 h連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)束后開(kāi)始禁食，至少24 h，每天進(jìn)水量不少于2 L，盡量減少體力活動(dòng)。取患者現(xiàn)用胰島素泵的最低基礎(chǔ)率，每2 h測(cè)1次血糖，使血糖維持在4.4～6.7 mmol/L，不超過(guò)7.8 mmol/L。若血糖8.0～11.0mmol/L，立即泵入 1 U 胰島素;若血糖11.1～15.0 mmol/L，泵入 2 U;若血糖 ＞15 mmol/L，泵入3 U，追加胰島素后1 h測(cè)血糖，2 h后規(guī)律檢測(cè)。若血糖仍高，按上述方法追加胰島素，測(cè)血糖方法同上。連續(xù)2次需追加胰島素，則胰島素泵基礎(chǔ)率加0.1 U/h。若血糖 ＜4.0 mmol/L，進(jìn)食 10～20 g碳水化合物。1 h后測(cè)血糖，2 h后規(guī)律檢測(cè)。若連續(xù)兩次測(cè)血糖＜4.0 mmol/L，減少胰島素基礎(chǔ)率0.1 U/h。血糖穩(wěn)定且不需調(diào)整基礎(chǔ)率24 h后，定時(shí)定量進(jìn)食。全天基礎(chǔ)量的80%作為餐前量，平均分配至三餐。測(cè)血糖同上，胰島素調(diào)整同上，最后確定基礎(chǔ)量和餐前量。血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)(4～10 mmol/L)且不需調(diào)整胰島素量后，每天至少測(cè)9個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖(三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨)連續(xù)2 d，有低血糖時(shí)加測(cè)。然后進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SSAS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢測(cè)數(shù)據(jù)用±s表示，治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有病例在禁食狀態(tài)下經(jīng)3～5次基礎(chǔ)率的調(diào)整，48 h內(nèi)血糖穩(wěn)定在4.6～5.9 mmol/L，72 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食。6例病史較短(＜5年)的1型糖尿病經(jīng)過(guò)3 d餐前胰島素量的調(diào)整，進(jìn)食后無(wú)需再調(diào)整基礎(chǔ)率，血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。6例病史較長(zhǎng)者(＞6年，包括2例2型糖尿病)進(jìn)餐后血糖波動(dòng)較大，調(diào)整胰島素的時(shí)間延長(zhǎng)，最長(zhǎng)8 d后血糖才平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。4例發(fā)現(xiàn)有胃輕癱(包括2例2型糖尿病)，其中2例進(jìn)食后需要改動(dòng)基礎(chǔ)率。治療前1周內(nèi)共發(fā)生可測(cè)低血糖192次(血糖＜4.0 mmol/L)，最低血糖1.2 mmol/L，平均每人2.3次/d;治療前4 d出現(xiàn)低血糖反應(yīng)74次，平均每人1.54次/d。治療后3 d發(fā)現(xiàn)可測(cè)低血糖118次，平均每人3.3次/d;血糖平穩(wěn)且不需調(diào)整胰島素量后，在1周內(nèi)共發(fā)生可測(cè)低血糖5次，無(wú)低血糖反應(yīng)。治療前后低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 治療前后CGMS監(jiān)測(cè)日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)參數(shù)變化 治療前后CGMS監(jiān)測(cè)24 h平均血糖(MBG)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、MAGE、血糖 ＜4.0 mmol/L 所占時(shí)間的百分比(PT1)、血糖4.0～10.0 mmol/L 所占時(shí)間的百分比(PT2)、血糖＞10.0 mmol/L所占時(shí)間的百分比(PT3)、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)比較見(jiàn)表1。

2.3 治療前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜變化 見(jiàn)表2。

表1 治療前后CGMS監(jiān)測(cè)日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)參數(shù)比較(n=12，±s)

表1 治療前后CGMS監(jiān)測(cè)日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)參數(shù)比較(n=12，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01

觀察時(shí)間 MBG(mmol/L)SDBG(mmol/L)LAGE(mmol/L)MAGE(mmol/L)MODD(mmol/L)PT1(%) PT2(%) PT3(%)治療前 10.9 ±4.5 10.2 ±4.8 18.6 ±1.4 10.4 ±6.9 12.3 ±6.7 7.8 ±5.7 57.1 ±19.5 32.3 ±17.6治療后 7.2 ±3.1* 3.8 ±1.6* 8.5 ±1.7* 5.9 ±2.6* 4.3 ±1.1* 0.8 ±0.9* 90.3 ±13.6* 8.4 ± 2.1*

表2 治療前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜比較(n=12，mmol/L，±s)

表2 治療前后全天9個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖譜比較(n=12，mmol/L，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01

觀察時(shí)間血糖早餐前(7:00)早餐后2 h(9:00)中餐前(11:00)中餐后2 h(14:00)晚餐前(17:00)晚餐后2 h(20:00)睡前(22:00)午夜(0:00)凌晨(3:00)治療前 10.2 ±9.7 12.8 ±12.1 9.1 ±7.6 9.7 ±10.2 8.0 ±6.711.9 ±9.9 9.6 ±8.8 5.4 ±8.2 6.5 ±7.9治療后 6.4 ±1.3＊＊ 8.9 ± 1.7* 6.0 ±1.4* 7.8 ± 1.6 5.5 ±1.0* 8.2 ±1.6＊＊ 5.9 ±1.1*4.8 ±0.8 5.4 ±0.9

2.4 治療前后胰島素用量 治療前全天胰島素用量為(48.6 ±5.7)U，24 h 胰島素泵基礎(chǔ)率為(24.4±4.7)U，早、中、晚三餐前胰島素用量分別為(10.6±4.9)、(5.9 ±3.2)、(8.2 ±4.8)U。治療后以上相應(yīng)胰島素用量分別為(44.2 ±3.9)、(22.7 ±3.6)、(8.6 ±2.1)、(6.5 ±2.4)、(7.7 ±3.3)U。治療前后全天胰島素用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖可以延緩或減輕糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3，4］，也可降低大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。但近期公布的控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)研究結(jié)果證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比(HbA1c＞7.5%)，強(qiáng)化治療(HbA1c＜6.5%)心血管死亡和全因死亡均明顯增加，強(qiáng)化治療組的低血糖事件明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，強(qiáng)化治療組心血管事件與低血糖高度相關(guān)［7，8］，提示降糖治療要適度、安全，避免低血糖發(fā)生。DCCT的后續(xù)研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率低于常規(guī)治療組，進(jìn)一步分析顯示，此與強(qiáng)化治療組采用胰島素每日多次皮下注射或胰島素泵治療，因而血糖波動(dòng)幅度較小和頻率較低有關(guān)［9］。一些研究證據(jù)表明，血糖波動(dòng)引發(fā)的氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮，是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)因素，甚至超過(guò)了單純的持續(xù)高血糖［1］。

脆性糖尿病以血糖的大幅波動(dòng)為臨床特征，胰島β細(xì)胞的功能嚴(yán)重衰竭，而又對(duì)胰島素極度敏感。此類患者大多數(shù)為1型糖尿病，也有部分病程長(zhǎng)、胰島功能嚴(yán)重衰竭的2型糖尿病，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道，采用胰島素泵聯(lián)合CGMS可快速平穩(wěn)地控制1型糖尿病患者的血糖［10］。但臨床上仍有一些難治的脆性糖尿患者以常規(guī)方法調(diào)整胰島素劑量，胰島素泵聯(lián)合CGMS也難以使血糖達(dá)到良好控制。我們選取的全部病例均用胰島素泵治療1年以上，血糖極不穩(wěn)定，頻發(fā)低血糖，輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院血糖均不能良好控制。常規(guī)治療方法在正常進(jìn)食的情況下調(diào)整胰島素量，由于血糖受胰島素和飲食的雙重影響，難以把握患者在不同時(shí)間段對(duì)胰島素的不同需求。對(duì)于血糖的波動(dòng)，很難確定是飲食的影響還是胰島素的使用不當(dāng)。禁食后，由于沒(méi)有飲食的影響，用胰島素泵根據(jù)血糖很容易確定胰島素的基礎(chǔ)量，48 h內(nèi)血糖穩(wěn)定在4.6～5.9 mmol/L。進(jìn)食后再根據(jù)患者的血糖確定胰島素的餐前量，基本不需要調(diào)整基礎(chǔ)率，達(dá)到了快速平穩(wěn)地控制血糖的目的。

本文患者采用禁食狀態(tài)下調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率，血糖平穩(wěn)后進(jìn)食，再根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前大劑量的兩步法，患者的日內(nèi)血糖波動(dòng)參數(shù)和日間血糖波動(dòng)參數(shù)均較前大有好轉(zhuǎn)，幾無(wú)低血糖發(fā)生，血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)時(shí)間平均8.4 d。所有患者的基礎(chǔ)率和餐前大劑量均有改變，有8例患者胰島素泵基礎(chǔ)率治療后較治療前減少，但4例治療后較治療前基礎(chǔ)率增加，致使全部患者在治療前后基礎(chǔ)率無(wú)明顯差別。同樣，有5例患者治療后較治療前餐前大劑量增加，7例餐前大劑量減少，使全部的餐前大劑量無(wú)明顯變化。但全天胰島素用量較前明顯減少，可能與之前胰島素分配不適當(dāng)，患者頻發(fā)低血糖導(dǎo)致的過(guò)量進(jìn)食以及預(yù)防性進(jìn)食有關(guān)。本研究中也發(fā)現(xiàn)12例患者中4例有潛在的胃輕癱，這也是患者血糖難以控制的原因。

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