李祥福 (四川省射洪縣中醫(yī)院手術(shù)室，四川 射洪 629200)

手術(shù)后患者疼痛影響患者的睡眠，食欲減退，傷口的恢復(fù)，產(chǎn)婦泌乳。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)不可缺少的一部分，最大程度地減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量;降低術(shù)后發(fā)病率;加快恢復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉;縮短住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。舒芬太尼作為一種高脂溶性、強(qiáng)效的阿片受體激動(dòng)藥，其作用強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍，而呼吸與心血管不良反應(yīng)發(fā)生率較芬太尼低［1］。2009年1月～2013年4月四川省射洪縣中醫(yī)院采用舒芬太尼與芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)患者手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和產(chǎn)婦的知情同意，選擇住院孕期為36～40周單胎的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例(ASAⅠ～Ⅱ)，年齡20～40歲，體重60～85 g，采用隨機(jī)雙盲法分為A、B、C三個(gè)組，每組為40例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并產(chǎn)科并發(fā)癥;合并椎管麻醉禁忌證;腰硬麻醉失敗;硬膜外麻醉加藥效果欠佳。

1.2 麻醉方法:采用腰硬聯(lián)合麻醉(腰硬麻醉包AS-E/S新鄉(xiāng)市駝人集團(tuán))，患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)(多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀:邁瑞 T5)輸入林格氏液500 ml，羥乙基500 ml。取L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后插入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，待有腦脊液回流后，注入0.75%布比卡因1.5 ml加1 ml 10%葡萄糖水，再向硬膜外腔向頭方置管3～4.5 cm。

1.3 鎮(zhèn)痛方法:術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥配方:A組(芬太尼組)用芬太尼5 μg/ml配伍1.192%羅哌卡因25 ml;B組(舒芬太尼組)用舒芬太尼50 μg(批號(hào):120201湖北人福藥業(yè))配伍用1.192%羅哌卡因25 ml;C組(羅哌卡因)單獨(dú)用1.192%羅哌卡因25 ml。分別稀釋到100 ml，PCEA參數(shù)為持續(xù)量為1.5 ml，PCA量為3.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min，每小時(shí)最大劑量為10 ml。各組鎮(zhèn)痛均在手術(shù)結(jié)束時(shí)啟動(dòng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間為24～48 h。

1.4 觀察項(xiàng)目:分別記錄術(shù)后1 h，3 h、5 h、7 h、9 h、15 h、24 h產(chǎn)婦VAS評分，并記錄是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、皮膚搔癢、呼吸抑制及尿潴留等并發(fā)癥。視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)(VAS):＜3分者為良好;3、4分為基本滿意;≥5分為差。鎮(zhèn)靜程度評價(jià)采用Ramsay評分法進(jìn)行:1分為清醒，煩躁不安;2分為清醒，安靜合作;3分為欲睡，對指令反應(yīng)敏捷;4分為入睡，呼之馬上反應(yīng);5分為入睡，呼之反應(yīng)遲鈍;6分為沉睡，呼之無反應(yīng)。睡眠質(zhì)量:0分為良好;1分為一般;2分為較差;3分為無眠。惡心評分:0分為無惡心癥狀;1分為運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕度惡心癥狀;2分為休息時(shí)有輕度惡心癥狀;3分為休息時(shí)有劇烈惡心感。嘔吐評分:0分為無嘔吐癥狀;1分為嘔吐1～3次/d;2分為嘔吐3～5次/d;3分為嘔吐次數(shù)多于6次/d。總體滿意度評分:不滿意、基本滿意及非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:A、B、C組患者年齡、身高，體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 觀察指標(biāo):術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間段靜息狀態(tài)下VAS評分從各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分來看，B組2 h，4 h的VAS評分與A組、C組比較明顯較低(P＜0.05)。見表2。但在其他麻醉的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)A組40 26.1±4.3 158.3±5. 69.8±7.140 28.2±3.3 160.1±5.2 69.3 ±7.440 28.5 ±2.6 157.6±6.2 68.7±7.6 B組C組

表2 三組患者VAS比較(±s)

表2 三組患者VAS比較(±s)

注:與B組比較，①P＜0.05

組別1 h 3 h 5 h 8 h 9 h 15 h 24 h A組 1.25±0.72① 1.80±0.70① 2.10±0.55 2.80±0.70 2.70±0.73 2.50±0.61 2.20±0.62 B組 0.15±0.37 0.85±0.67 2.15±0.88 2.20±0.77 2.30±0.73 2.45±0.61 2.55±0.51 C組 1.35±0.49① 1.95±0.69① 2.85±0.67 2.95±0.83 2.80±0.77 3.65±0.59 2.35±0.75

三組術(shù)后24 h內(nèi)瘙癢評分多為0～2分，均未需要藥物干預(yù);A組和C組的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間均短于B組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05);但A組術(shù)后瘙癢發(fā)生率高于B組(P＜0.05)，B組和C組比較24 h內(nèi)瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組術(shù)后24 h內(nèi)惡心評分在0～2分之間，只有A組中有2例發(fā)生嚴(yán)重惡心而患者需要藥理學(xué)干預(yù)者，手術(shù)結(jié)束均給予格拉司瓊注射液3 mg靜脈滴注。但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。其他如呼吸抑制、尿潴留及心動(dòng)過緩等并發(fā)癥三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者VAS比較(±s)

表2 三組患者VAS比較(±s)

注:與A、C組比較，①P＜0.05

組別 有效鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)惡心嘔吐評分(分)瘙癢評分(分)嗜睡評分(分)A組8.10±8.27 0.70±0.80 1.15±0.75 1.05±0.76 B組 12.20±1.01① 0.30±0.57 0.55±0.51① 0.70±0.66 C組 7.60±7.68 0.25±0.51 0.40±0.57①0.75±0.55

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛由切口疼痛和子宮收縮聯(lián)合引起，比其他的外科手術(shù)疼痛劇烈，對患者的影響要嚴(yán)重?？梢鸾桓猩窠?jīng)興奮，兒茶酚胺增加，引發(fā)下丘腦分泌生乳激素抑制因子(PIF)增多，從而抑制PRL的分泌，延遲初乳及母乳喂養(yǎng)時(shí)間［2］，舒芬太尼是高脂溶性的阿片類藥物，可快速通過硬脊膜或神經(jīng)束膜進(jìn)入腦脊液，因此起效更快［3］。據(jù)報(bào)道，舒芬太尼全身用藥及椎管內(nèi)用藥的效價(jià)比分別為芬太尼的10倍及4～6倍［4-5］。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦要求早期哺乳，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求是對循環(huán)影響小，藥物在體內(nèi)蓄積時(shí)間短，不影響泌乳，對新生兒沒有影響。硬膜外使用局部麻醉藥物是有效的、常用的緩解手術(shù)切口疼痛的方法，一般單獨(dú)使用局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛的時(shí)候，獲得滿意效果的同時(shí)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，影響術(shù)后早期恢復(fù)及活動(dòng)［6］。局部麻醉藥物配伍阿片類藥物運(yùn)用，可以減少兩種藥物的劑量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少兩者的不良反應(yīng)，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是臨床最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，這對剖宮產(chǎn)患者早期哺乳和子宮的恢復(fù)有很大的幫助。

綜上所述，舒芬太尼是較好的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物，較芬太尼有著突出的優(yōu)點(diǎn)［7］。采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，而且早期鎮(zhèn)痛完善，不良反應(yīng)少，是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:524.

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［3］ Coda BA，Brown MC，Schaffer R，et al.Pharmacology of epidural fentanyl，afentanil，and sufentanil in volunteers［J］.Anesthesiology，1994;81(5):1149.

［4］ 林傳堯，岳 云，柳 娟.舒芬太尼術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(1):51.

［5］ Brodner G，Mertes N，Van H，et al.What concerntration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0.2%wt/vol for postoperative patient-controlled epidural analgesia?［J］.Anesthanalg，2000，90(3):649.

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［7］ 謝其毅，吳克宏.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(10):48.