朱艷玲高世慧何曉樺

(1.空軍青島航空醫(yī)學鑒定訓練中心特診科，266071；2.解放軍94865部隊醫(yī)院，310021)

不均質脂肪肝又稱相對脂肪缺失，其聲像圖表現(xiàn)為肝實質回聲普遍增強，在強回聲背景中呈現(xiàn)一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，代表存留的正常肝組織[1]。而其回聲特點與血管瘤尤其是低回聲血管瘤有相似之處，二者容易發(fā)生混淆。本文旨在探討飛行人員全面體檢中，超聲在不均質脂肪肝與血管瘤尤其是低回聲血管瘤的鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 資料 2011-09—2013-09來我院療養(yǎng)體檢并行腹部超聲檢查，診斷為脂肪肝者254例，其中有35例療養(yǎng)員，男32例，女3例；年齡28～55歲，平均46.5歲，這組療養(yǎng)員的超聲檢查表現(xiàn)為肝實質回聲沒有表現(xiàn)為彌漫性增強，而是在強回聲背景中呈現(xiàn)出一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，聲像圖類似于低回聲血管瘤。

1.2 方法 使用儀器為GE Voluson-E6及Aloka SSD-3500彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，體檢者空腹取仰臥位和側臥位，對肝臟采取多切面掃查，觀察肝臟的大小、形態(tài)、包膜、內部回聲及肝內管道系統(tǒng)。

2 結果

本組肝臟二維超聲表現(xiàn)為輕度或中度增大，肝表面光滑，邊緣規(guī)則，肝內呈細密增強點狀回聲，在強回聲的肝實質內可探及低回聲病灶，分布區(qū)在膽囊周圍及肝門附近居多，大者3.3 cm×3.2 cm，小者1.0 cm×0.8 cm，形態(tài)呈三角形或類圓形等，無球體感，邊界清楚，但周邊無相對較厚的線狀或血管壁樣高回聲環(huán)繞，CDFI示其內及周邊未探及明顯血流信號，超聲初步印象為不均質脂肪肝(圖1～2)。療養(yǎng)員在院期間及歸隊后囑其堅持低脂飲食，控制飲酒，加強體練，隨訪觀察6個月后再次復查腹部B超顯示肝實質回聲正常，原肝內低回聲區(qū)域消失，即確診原低回聲區(qū)域為不均質脂肪肝。

圖1 膽囊周邊不均質脂肪肝

圖2 肝左葉低回聲血管瘤

3 討論

脂肪缺失區(qū)域大部分位于膽囊周圍及肝門附近、肝左葉深部或尾狀葉，聲像圖表現(xiàn)為肝實質回聲普遍增強，在強回聲背景中呈現(xiàn)一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，代表存留的正常肝組織。這種特殊的位置分布主要是由脂肪肝的形成過程決定的。脂肪在肝臟代謝障礙使脂質氧化不足，輸入肝臟的脂肪及脂肪酸合成三酰甘油的速度超過了合成極低密度脂蛋白與泌入血流的速度，肝中三酰甘油以小滴狀形式分散在肝細胞漿的無結構部分。彌漫性脂肪浸潤區(qū)域殘留大小不等的正常肝組織，認為與門靜脈血流量有關，正常時流入肝臟的血液75%來自門靜脈[2]，脂肪肝時有作者或認為該區(qū)域門靜脈與膽囊靜脈或副膽囊靜脈之間存在直接吻合支[1]，門脈供血減少，三酰甘油在這些區(qū)域內的沉積比其周圍肝組織減少，因此這些部位多表現(xiàn)為回聲相對偏低。

肝血管瘤在組織學上可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤，臨床以海綿狀血管瘤居多，其病因不清，可能為先天性，與內分泌有一定關系[3]，其回聲可表現(xiàn)為高回聲型、低回聲型、混合回聲型及無回聲型，而脂肪肝中的血管瘤多呈低回聲，可能是因為脂肪肝條件下病灶的回聲本身發(fā)生了變化，血管瘤內部結構較均勻，界面之間聲阻抗差小。另外，脂肪肝的強回聲背景使低回聲病灶顯示清晰，而強回聲病灶不容易顯示，超聲觀察不到；也可能導致脂肪肝背景下強回聲血管瘤的數目少。而非脂肪肝背景下小血管瘤大多為強回聲。而大于4 cm的血管瘤的回聲沒有太大變化，均以混合回聲為主，可能是血管瘤的內部結構，比如壞死的程度等相似，所以聲像圖相似[4]。

本組資料中，脂肪肝背景給肝臟局灶性病變的超聲檢查帶來困難，使低回聲血管瘤與局限性脂肪肝在鑒別中易出現(xiàn)誤診，但局限性脂肪肝分布區(qū)在膽囊周圍及肝門附近居多，而血管瘤可發(fā)生在肝臟的任何部位，尤其根據血管瘤的回聲特點，通常低回聲血管瘤周邊常有相對的高回聲壁，內部有網絡狀顯示，仔細檢查其邊緣可發(fā)現(xiàn)進入血管瘤體內的小血管。但因瘤體內血流速度較低，CDFI常不易測及血流，血流檢出率僅占10%～30%[5]。所以，除了對療養(yǎng)員的飲食、生活習慣、病史及臨床表現(xiàn)要有足夠的了解外，對不均質脂肪肝的超聲聲像圖也要有足夠的認識，對血管瘤的圖像分析應細致，尤其是對低回聲血管瘤的形態(tài)、位置及血流情況，其特征性的殼狀邊界等要做深入的了解。

綜上所述，不均質脂肪肝在超聲檢查中并不少見，在超聲檢查中一定要全面、細致的檢查，尤其對邊界、內部回聲、CDFI顯示血流的情況等認真檢查分析，并密切結合臨床，在不易確診時，通過控制飲食及體練等對療養(yǎng)員肝內脂肪浸潤消除情況采取隨訪觀察而獲得確診，不必再作進一步創(chuàng)傷性檢查，使超聲檢查對其診斷及鑒別診斷提供有價值的依據。

[1]曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]仲劍平.醫(yī)療護理技術操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：342.

[3]Miyagawa-Hayashino A，Tazelaar HD，Langel DJ，et al.Pulmonary sclerosing hemangioma with lymph node metastases：report of 4 cases[J].Arch Pathol Lab Med，2003，127(3)：321-325.

[4]王小偉.肝血管瘤在脂肪肝中的聲學探討[J].臨床醫(yī)學，2007，27(3)：82.

[5]吳乃森.肝臟占位性病變//[M].腹部超聲診斷與鑒別診斷學.2版.北京：科學技術文獻出版社，2003：90.