楊亞青，張小雪（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

卡泊芬凈主要通過抑制真菌細(xì)胞壁1，3-D葡聚糖合成酶的活性，破壞真菌細(xì)胞壁葡聚糖的合成，從而導(dǎo)致真菌死亡。由于其獨(dú)特的抗真菌機(jī)制，且具有高效、低毒、廣譜、與其他藥物之間相互作用少、與其他抗真菌藥物間無交叉耐藥等特點，已被推薦用于治療侵襲性念珠菌感染的首選藥物[1-3]。本文主要對我院住院患者應(yīng)用卡泊芬凈的情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

采用回顧性方法，利用醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)（hospital information system，HIS），對我院2011年1月– 2012年3月應(yīng)用卡泊芬凈的住院患者病例進(jìn)行收集，共計156例。調(diào)取患者姓名、性別、年齡、住院科室和入院診斷等信息；對用藥適應(yīng)證、用法用量、療程以及住院期間輔助檢查結(jié)果（血常規(guī)及真菌培養(yǎng)）等信息進(jìn)行整理和分析。

1.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對療效的判定歸為以下4類，分別是痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項中有1項未恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥后72 h病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈和顯效合計為總有效。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

156例使用卡泊芬凈的患者來自我院15個科室，主要分布在呼吸科38例（24.36%）、血液科31例（19.87%）、心血管科17例（10.90%）、急診科14例（8.97%）、腎科11例（7.05%）等。

156例使用卡泊芬凈的患者中，男性91例（58.33%），女性65例（41.67%）；平均年齡為（58.08± 20.08）歲，其中＜ 18歲的患者5例（3.21%），18 ～65歲的患者81例（51.92%），＞ 65歲的患者70例（44.87%）。具體見表1。

表1 使用卡泊芬凈患者的科室分布Tab 1 Wards distribution of usage of caspofungin

2.2 卡泊芬凈給藥療程和劑量

156例患者中，卡泊芬凈的給藥方式均為靜脈滴注。用藥療程最短1 d，最長46 d，平均用藥時間（9.58 ± 8.39） d。具體見表2。

表2 卡泊芬凈的使用療程分布及構(gòu)成比Tab 2 Course of treatment and constituent ratio of usage of caspofungin

156例患者中，有141例（90.39%）患者采用負(fù)荷劑量70 mg，維持劑量50 mg的給藥方式；3例（1.92%）兒童患者的給藥劑量根據(jù)體表面積計算，負(fù)荷劑量及維持劑量減半或減少；12例（7.69%）患者給予的負(fù)荷劑量及維持劑量均為70 mg。

2.3 真菌培養(yǎng)結(jié)果

卡泊芬凈為特殊使用級深部抗真菌藥物，因此臨床醫(yī)師在使用該藥物前或用藥期間，均進(jìn)行了真菌培養(yǎng)。在156例患者中分離出白色念珠菌44例（28.21%），熱帶念珠菌5例（3.21%），近平滑念珠菌5例（3.21%），光滑念珠菌3例（1.92%），曲霉菌2例（1.28%），未分離出真菌，但懷疑為真菌感染，經(jīng)驗性應(yīng)用卡泊芬凈進(jìn)行治療97例。

2.4 臨床療效及不良反應(yīng)

156例患者經(jīng)卡泊芬凈治療后，痊愈45例（28.85%），顯效36例（23.08%），進(jìn)步63例（40.38%），無效12例（7.69%），總有效率為51.93%。4例患者因病情嚴(yán)重而死亡。在使用卡泊芬凈過程中，6例出現(xiàn)藥物相關(guān)皮疹，1例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

卡泊芬凈是FDA批準(zhǔn)上市的第1個棘白菌素類抗真菌藥物，主要適應(yīng)證為中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗性治療；念珠菌菌血癥；念珠菌引起的腹腔感染、腹膜炎和胸腔感染；食管念珠菌病及其他抗真菌藥治療失敗或不能耐受的侵襲性曲霉感染。

一項20個國家56個研究中心的多中心、隨機(jī)、雙盲試驗比較卡泊芬凈首劑70 mg、繼以50 mg與兩性霉素B治療侵襲性念珠菌感染確診病例的療效比較[4]，結(jié)果顯示，卡泊芬凈每日35、50、70 mg治療組和兩性霉素B 0.5 mg·kg-1組比較，50 mg組優(yōu)于70 mg組。因此，考慮臨床循證證據(jù)以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原因，卡泊芬凈臨床給藥方式為緩慢靜脈輸注約1 h，由于其半衰期長達(dá)9 ～ 10 h，為了能較快達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，臨床應(yīng)用時可給予首劑負(fù)荷量70 mg，之后每天50 mg的維持劑量。在本調(diào)查中，141例（90.39%）患者的給藥方法為負(fù)荷量70 mg，維持劑量50 mg。3例（1.92%）兒童患者的給藥劑量根據(jù)體表面積計算，負(fù)荷劑量及維持劑量減半或減少（另2例兒童患者雖不滿18歲，但是身高＞ 175 cm，體質(zhì)量＞ 60 kg，因此仍按照成人的給藥劑量）。12例（7.69%）患者給予的負(fù)荷劑量及維持劑量均為70 mg，與醫(yī)師溝通后，表示目前一些臨床研究表明，卡泊芬凈在治療侵襲性念珠菌、患者耐受性良好時，在患者無好轉(zhuǎn)的情況下可將卡泊芬凈的維持劑量調(diào)整為70 mg[5-6]。

卡泊芬凈的常規(guī)給藥療程，是根據(jù)患者基礎(chǔ)疾患的嚴(yán)重程度、免疫功能的恢復(fù)程度和臨床療效來調(diào)整，一般不超過14 d。在本調(diào)查中，78.85%的患者用藥療程在14 d以內(nèi)，1例患者僅使用1 d，主要是由于上級醫(yī)師治療方案的調(diào)整。療程長于14 d者，是由于患者病情較重或者為侵襲性曲霉菌、念珠菌感染，用藥療程最長達(dá)到46 d，該患者最終由于病情嚴(yán)重而死亡。

卡泊芬凈的主要不良反應(yīng)包括皮膚反應(yīng)，發(fā)熱，消化道反應(yīng)，ALT、AST升高，血鉀降低，總膽紅素升高等[7-8]。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)皮疹6例，胃腸道反應(yīng)1例，未發(fā)現(xiàn)其他藥品不良反應(yīng)。

本文156例患者經(jīng)卡泊芬凈治療后，總有效率為51.93%。4例患者因病情嚴(yán)重而死亡。1例為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODF）患者，在使用卡泊芬凈治療46 d期間，其肝腎功能未進(jìn)一步加重，結(jié)果提示，合并較嚴(yán)重肝腎功能損害患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療時，卡泊芬凈能為臨床提供安全性保障。同時考慮到在腎功能不全患者中一般無需調(diào)整劑量，因此對有適應(yīng)證的老年患者進(jìn)行抗真菌感染治療時，卡泊芬凈是一種較好的選擇。

綜上，本調(diào)查結(jié)果表明卡泊芬凈對嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的真菌感染患者有較好的療效和安全性，值得今后在臨床上的推廣應(yīng)用。