王開標(biāo) 劉德欣 李 威 (興義市人民醫(yī)院心胸外科，貴州 興義 562400)

室間隔缺損(VSD)屬最為常見的一種先心病，老年VSD患者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、乏力等癥狀，嚴(yán)重可致心力衰竭，行外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)對(duì)改善患者的心功能有積極意義〔1〕。體外循環(huán)(CPB)情況下，運(yùn)用外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)是VSD的一種傳統(tǒng)的治療方式〔2〕。外科手術(shù)修補(bǔ)被認(rèn)定為常規(guī)治療方式，主要因其成功率高、治療效果明確。但是老年患者各系統(tǒng)器官功能衰退，體液調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差，同時(shí)由于CPB運(yùn)用非生理性灌注手段和手術(shù)創(chuàng)傷大〔3〕，易造成病人血液生化指標(biāo)的失調(diào)。本文主要分析CPB下VSD修補(bǔ)手術(shù)中患者的血?dú)狻⑺娊赓|(zhì)、血液等相關(guān)指標(biāo)變化情況，以期提高臨床手術(shù)治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月至2013年3月接受治療的VSD患者80例。年齡(68.3±8.0)歲，男50例，女30例，體重指數(shù)(BMI)(22.2±3.2)kg/m2，空腹血糖(5.29±0.29)mmol/L;總膽固醇(5.65±0.67)mmol/L;甘油三酯(1.64±0.96)mmol/L。入組標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片等檢查明確診斷為VSD的老年患者，年齡60～75周歲;擬行全身麻醉+CPB下的VSD修補(bǔ)手術(shù);術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)伴有其他復(fù)雜心臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重精神疾患者;伴有其他重要臟器如肝、腎、肺等功能不全者。

1.2 研究方法 行氣管插管、全身靜脈麻醉，中心靜脈、左橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。人工心肺機(jī)型號(hào)為STOCKERT-Ⅲ，依據(jù)患者的體重及年齡選擇相應(yīng)的型號(hào)膜肺，超濾器型號(hào)為DIDECO-DHFO2和TERUMO-HCO5。麻醉時(shí)間是150～300 min，CPB時(shí)間為30～130 min，升主動(dòng)脈的阻斷時(shí)間為15～90 min。術(shù)中必要時(shí)輸注血液制品。膠體液每100 ml加入5 mg肝素，晶體液每100 ml加入2 mg肝素。呋塞米(速尿)1 ml/kg，5%的碳酸氫鈉3～5 ml/kg，地塞米松5 mg/kg或者甲潑尼龍15 mg/kg，抑肽酶(5～10)萬U/kg。常規(guī)取胸骨正中切口，逐層進(jìn)胸，建立CPB。鼻咽部溫度緩下降至32℃，阻斷升主動(dòng)脈，從冠脈灌注心肌停搏液(St.Thoma醫(yī)院)。運(yùn)用泵注法，每35～40 min即追加4℃灌注液1次，根據(jù)患者的灌注針型號(hào)、年齡以及病情選擇合適的灌注壓力。在停止心臟電機(jī)械活動(dòng)后，進(jìn)行心內(nèi)直視VSD修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后停止CPB，進(jìn)行改良超濾，依據(jù)患者病情和術(shù)中情況回輸部分的機(jī)血，緩緩注入肝素和魚精蛋白，在生命體征平穩(wěn)之后撤離CPB。術(shù)后將患者帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回普通的病房。開放主動(dòng)脈之后心臟都能自行復(fù)跳，手術(shù)的時(shí)間為100～225 min。

1.3 觀察內(nèi)容 在術(shù)中行血?dú)夥治?，儀器為GEMPREMI ER3000分析儀，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括二氧化碳分壓(PCO2)、二氧化碳總量(TCO2)、血糖(Glu)、乳酸(Lac)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、pH、Ca2+、K+、Na+等的變化。手術(shù)中依據(jù)血?dú)獾姆治鼋Y(jié)果來調(diào)節(jié)血流通氣在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。從患者的CPB過程中不同的時(shí)間點(diǎn)包括轉(zhuǎn)機(jī)后5 min(T1)、升主動(dòng)脈開放30 min(T2)的監(jiān)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 T1、T2的血?dú)饨Y(jié)果 T2時(shí)pH高于T1時(shí)，而PCO2低于T1 時(shí)(P＜0.05)。見表1。

表1 入組患者T1、T2的血?dú)饨Y(jié)果(s，n=80)

表1 入組患者T1、T2的血?dú)饨Y(jié)果(s，n=80)

指標(biāo) T1 T2 t值 P值pH 7.41±0.07 7.43±0.05 2.079 0.039 PCO2(mmHg)38.2±8.8 36.0±5.2 1.952 0.042 TCO2(mmol/L)25.7±1.9 25.2±1.5 1.847 0.067 HCO3(mmol/L)24.6±1.8 24.2±1.5 1.527 0.13

2.2 T1、T2血液指標(biāo)結(jié)果 T2時(shí)Hct顯著低于T1時(shí)，而Glu顯著高于T1時(shí)(P＜0.01)。見表2。

表2 入組患者T1、T2的血液指標(biāo)結(jié)果(s，n=80)

表2 入組患者T1、T2的血液指標(biāo)結(jié)果(s，n=80)

指標(biāo) T1 T2 t值 P值Hb(g/dl)7.8±1.1 7.6±0.9 1.259 0.21 Hct(%)23.8±2.1 22.6±2.3 3.446 ＜0.01 Glu(mmol/L)9.2±2.5 11.3±2.6 5.207 ＜0.01 Lac(mmol/L)1.35±0.5 1.30±0.62 0.562 0.58

2.3 T1、T2電解質(zhì)結(jié)果 T2時(shí)Ca2+、K+水平均顯著高于T1時(shí)(P＜0.01)。見表3。

表3 入組患者T1、T2的電解質(zhì)結(jié)果(s，n=80)

表3 入組患者T1、T2的電解質(zhì)結(jié)果(s，n=80)

指標(biāo) T1 T2 t值 P值Na+(mmol/L)137.5±3.1 136.9±4.0 1.060 0.29 K+(mmol/L)3.4±0.5 4.0±0.5 7.589 ＜0.01 Ca2+(mmol/L)0.86±0.14 1.36±0.18 19.61 ＜0.01

3 討論

在CPB下，對(duì)于有適應(yīng)證的患者，心臟停搏術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，患者在治療的過程中有許多非生理性的變化發(fā)生，比如低體溫、血液稀釋、低循環(huán)血量等，由此會(huì)引起患者的血液生化指標(biāo)發(fā)生改變。手術(shù)中患者的血Na+保持正常的穩(wěn)定狀態(tài)，而通過及時(shí)調(diào)整和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，雖然血K+保持在正常的生理范圍內(nèi)波動(dòng)，但是血K+相對(duì)顯著升高，即使在停機(jī)之后其仍然處在較高水平〔4〕。考慮其原因可能有:手術(shù)過程中補(bǔ)充含鉀溶液;機(jī)體缺氧引起酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的K+移至細(xì)胞外;輸入血庫及血庫的保存時(shí)間比較長(zhǎng);轉(zhuǎn)機(jī)過程中血管內(nèi)的溶液及血K+升高等。心肌應(yīng)激性及血管的張力受血K+影響，如果血K+過低就會(huì)引發(fā)復(fù)跳后的心律不齊、心肌無力〔5〕;心肌細(xì)胞外血K+濃度升高也會(huì)使心肌細(xì)胞的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性受到影響，導(dǎo)致各種類型心律失常，所以應(yīng)該更加重視，術(shù)中進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。血Ca2+是一種調(diào)節(jié)心肌舒張和收縮的重要離子，CPB過程中應(yīng)該適時(shí)往預(yù)充液里添加一定鈣劑或者補(bǔ)充外源Ca2+〔6〕。血Ca2+降低的原因可能是血液稀釋、枸櫞酸鈣的形成，而在開放升主動(dòng)脈之后外源Ca2+補(bǔ)充引發(fā)Ca2+回升〔7〕。依據(jù)術(shù)前的檢查結(jié)果在CPB過程中依據(jù)監(jiān)測(cè)的情況補(bǔ)充Ca2+溶液，或者往預(yù)充液里添加鈣劑進(jìn)行調(diào)整，來促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)以及心臟復(fù)蘇〔8〕。

Hct和Hb在轉(zhuǎn)機(jī)后都下降，停機(jī)之后沒能恢復(fù)到轉(zhuǎn)機(jī)之前的水平狀態(tài)，考慮主要與術(shù)中創(chuàng)傷失血、血液稀釋、代謝改變、血液的有形成分遭破壞等因素相關(guān)。升主動(dòng)脈開放后30 min pH明顯升高，而PCO2明顯降低，考慮與CO2在體內(nèi)運(yùn)輸、血液稀釋、患者自身肺功能、機(jī)體代謝及CPB過程中用藥等有關(guān)〔9〕。故而在CPB過程中，患者的酸堿和血?dú)鈺?huì)出現(xiàn)一定的變化，且大多是因?yàn)榧毙允д{(diào)，只要明確原因，其解決方法相對(duì)簡(jiǎn)單，若有難以糾正的酸堿或血?dú)馐Ш猬F(xiàn)象出現(xiàn)則應(yīng)該高度警惕，認(rèn)真分析各環(huán)節(jié)，不然會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果〔10〕。

Lac是一種機(jī)體葡萄糖的最終產(chǎn)物，能有效顯示組織細(xì)胞的氧供情況。Lac在轉(zhuǎn)機(jī)開始后升高，與血庫的保存時(shí)間、血庫的使用量、低溫、低灌注、血液氧合不良、血液過度稀釋等有關(guān)。而從T1到T2，其相對(duì)比較恒定，Glu在轉(zhuǎn)機(jī)開始后逐漸增多，警示高血糖癥〔11〕。因?yàn)樾呐K手術(shù)的創(chuàng)傷引發(fā)胰島素抵抗，患者在術(shù)后均可能出現(xiàn)血糖升高。CPB過程中可能發(fā)生比較嚴(yán)重的胰島素抵抗，且CPB期間血糖升高是因?yàn)楦鞣N因素綜合引發(fā)的，在應(yīng)激性的高血糖中，應(yīng)激激素分泌有重要作用。代謝因素和激素分泌導(dǎo)致了CPB期間血糖升高，但其嚴(yán)重程度主要由腎臟對(duì)葡萄糖濾過的重吸收情況和術(shù)中葡萄糖輸入的劑量決定〔12〕。

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3 孫衛(wèi)紅，張曙東，許日昊，等.老年心臟瓣膜病患者心臟手術(shù)過程中的體外循環(huán)管理〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(3):552-4.

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7 Singh P，Chauhan S，Jain G，et al.Comparison of cardioprotective effects of volatile anesthetics in children undergoing ventricular septal defect closure〔J〕.World J Pediatr Congenit Heart Surg，2013;4(1):24-9.

8 Bonaque GJC，Navarro F，Valencia F，et al.Ventricular septal defect and bidirectional shunting?Things are not what they seem〔J〕.World J Pediatr Congenit Heart Surg，2013;4(1):126-7.

9 Tripathi RR，Sridhar A，Chidambara S.Unusual combination of hypoplastic left ventricle，atrioventricular septal defect with restrictive ventricular septal defect，and common arterial trunk〔J〕.World J Pediatr Congenit Heart Surg，2012;3(3):396-8.

10 Ereminiene E，Jurgaitiene R，Benetis R，et al.Surgical treatment of ventricular septal defect following myocardial infarction:a case report〔J〕.Medicina(Kaunas)，2013;49(4):200-5.

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12 Kurtul A，Duran M，Akkaya E，et al.Parachute mitral and tricuspid valves together with ventricular septal defect〔J〕.Turk Kardiyol Dern Ars，2013;41(3):264.