田震靜 鄭淑梅 杜 蕊 吳平平 付愛麗 徐春爽 常淑美

(唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 唐山 063000)

隨著老齡化的加速，腦血管病在我國已成為一種常見病，腦血管病的致殘率高達70%〔1〕。腦血管病偏癱痙攣肢體功能康復(fù)速度慢、預(yù)后差，是降低腦血管后遺癥病人生活質(zhì)量的主要原因〔2〕。因此，尋找科學的康復(fù)鍛煉方法降低肌肉張力，緩解肢體痙攣是近年來偏癱痙攣康復(fù)工作的重要方向〔3〕。本文采用節(jié)律性運動鍛煉模式，以肌肉靜力性、離心力練習以期能激活偏癱肢體廢用肌的運動單元，從而提高腦血管病變偏癱后遺癥病人的生存及生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇在我院治療的偏癱病人39例，均經(jīng)醫(yī)院CT檢查確診屬于因腦血管意外而導(dǎo)致的偏癱病人，同時滿足如下5方面要求:(1)低于60周歲;(2)Burnstrom等級評定不高于三級;無其他精神障礙;無運動療法相關(guān)禁忌。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組22例及對照組17例。觀察組運動療法的訓練周期為6個月，年齡 48 ～74〔平均(58.5±12.4)〕歲，男13例，女9例;腦出血偏癱后遺癥10例，腦梗死偏癱后遺癥12例。對照組年齡47 ～73〔平均(58.2±13.0)〕歲，男 10 例，女 7例;腦出血偏癱后遺癥8例，腦梗死偏癱后遺癥9例。兩組平均年齡、性別比、病程及基礎(chǔ)病種類等一般資料無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 節(jié)律性運動訓練方法 對照組在接受行常規(guī)藥物治療同時，行現(xiàn)代康復(fù)治療。練習方式包括抑制上下肢痙攣訓練、軀干康復(fù)訓練，以牽拉、擠壓關(guān)節(jié)及橋式運動、保持站立等主被動相結(jié)合訓練方式以誘發(fā)分離運動從而打破痙攣模式。訓練頻率為2次/d，30 min/次，并視病人具體情況逐步調(diào)整功能訓練內(nèi)容〔4〕。觀察組在接受對照組療法基礎(chǔ)上，同時實施體育節(jié)律性運動訓練，具體方法如下:

1.2.1 主動運動方法〔5〕以約30°為一格進行劃分，手握較輕的器械開展上肢閉鏈運動練習;練習時于矢狀面及額狀面，以不同硬度的球支撐腕關(guān)節(jié)，以使用漸進式負重運動為原則，各關(guān)節(jié)角度均行手臂靜力性、離心力練習，并不斷降低支撐力，增強肩關(guān)節(jié)對于手臂的控制能力，改善失用肌肌力。使用向心運動及太極拳云手加強鍛煉上肢的肌肉協(xié)調(diào)能力，使其重新獲得正確運動的能力，加速機體功能恢復(fù)。

1.2.2 被動運動方法 (1)軀干被動活動〔6〕:病人取仰臥位，保持患側(cè)下肢膝屈曲，護士一手將病人肩關(guān)節(jié)固定，另一只手置病人骨盆部位，使肩與骨盆對向稍做旋轉(zhuǎn)并維持幾秒鐘，以充分牽拉患側(cè)的軀干。(2)肩關(guān)節(jié)屈曲的被動活動康復(fù)訓練:病人取仰臥位，護士一手握緊病人的上方肘關(guān)節(jié)，另一只握牢腕關(guān)節(jié)處，再緩慢向上將病人上肢沿矢狀面舉過頭。(3)肩關(guān)節(jié)外展的被動活動練習〔7〕:取仰臥位，護士一只手緊握病人的上方肘關(guān)節(jié)，另一只握腕其關(guān)節(jié)處，再沿額狀面緩慢將病人上肢向上舉過頭，當病人上肢被動移至外展大約90°時，將上肢稍作外旋，再緩慢移動至近病人同側(cè)耳部位置處。(4)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的被動活動鍛煉〔8〕:取仰臥位，將肩關(guān)節(jié)緩緩?fù)庹辜s90°，保持肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，護士一只手將肘關(guān)節(jié)固定，另一只握住病人的腕關(guān)節(jié)，以肘關(guān)節(jié)一線為軸，朝內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)上肢。(5)肘關(guān)節(jié)被動活動鍛煉:取仰臥位，上肢呈外展，護士一只手將肘關(guān)節(jié)固定，另一只手握腕關(guān)節(jié)慢慢行肘關(guān)節(jié)的屈伸運動。(6)前臂及腕關(guān)節(jié)的被動活動鍛煉:前臂被動活動分解為旋前、旋后兩個動作。屈曲病人肘關(guān)節(jié)，護士一只手固定腕關(guān)節(jié)上方，另一只抓握患者手掌，之后旋轉(zhuǎn)前臂，行旋前、旋后動作鍛煉。腕關(guān)節(jié)被動活動與肘關(guān)節(jié)相似，但護士握法稍有區(qū)別:一只手抓住腕關(guān)節(jié)上方，另一只握牢腕關(guān)節(jié)下方，開展腕關(guān)節(jié)屈曲伸展運動鍛煉。

1.3 療效評定 采用日常生活能力量表(ADL)對日常生活能力進行評估〔9〕?？偡郑?0分為生活自理困難，40～60分可部分生活自理、＞60分為生活完全自理。采用修訂的Ashworth痙攣評定量表開展偏癱痙攣程度的評定〔10〕，共分為6級，0級為100分，Ⅳ級0分，分數(shù)低則肌張力高。采用Fugl-Meyer法對病人癱肢運動功能進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0軟件進行分析，計量數(shù)值采用s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前生活活動能力和痙攣評分 治療前兩組巴氏指數(shù)生活活動能力及Ashworth痙攣評分差異無顯著性(P＞0.05)。治療6個月后觀察組的ADL顯著增高、Ashworth痙攣評分顯著降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后ADL與痙攣評分(s)

表1 兩組治療前、后ADL與痙攣評分(s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n ADL Ashworth 痙攣評分治療前 治療后對照組 17 31.6±7.6 45.1±8.51) 89.7±18.3 70±19.31)治療前 治療后觀察組 22 33.7±7.11)77.2±6.51)2) 88.2±15.4 39±11.41)2)

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分的比較 與治療前相比，觀察組與對照組病人治療后1、3、6個月后的Fugl-Meyer評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。兩組治療前Fugl-Meyer評分相似 (P＞0.05);但經(jīng)相應(yīng)治療后，觀察組病人Fugl-Meyer評分在各治療時間點上均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較(s)

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較(s)

對照組 17 33.5±13.7 43.9±19.51)51.3±17.41)61.3±23.31)觀察組 22 32.2±14.0 61.1±21.21)2)73.3±22.51)2)84.0±25.71)2)

3 討論

腦損傷發(fā)生后高級神經(jīng)中樞抑制及控制能力降低甚至消失，癥狀為病人出現(xiàn)異常運動，所以治療重點是如何通過針對性的功能訓練、運動訓練刺激神經(jīng)系統(tǒng)，以期能重新學習并重建高級神經(jīng)中樞運動控制能力，抑制異常運動并利于正常運動模式功能的恢復(fù)〔11，12〕。偏癱痙攣患肢的功能訓練治療主要以促通技術(shù)為核心，以神經(jīng)生理學為基礎(chǔ)，包括避免有害刺激，物理運動治療等手段，通過調(diào)節(jié)各種反射刺激對運動狀態(tài)的影響達到破壞痙攣模式目的。神經(jīng)發(fā)育規(guī)律表明，采取促進、抑制相結(jié)合的手段，改善腦損傷者的運動、控制力可有效促進大腦功能重組，改善偏癱，并抑制肌肉痙攣。這也與偏癱痙攣發(fā)病機制相一致。偏癱痙攣是指肌肉的一種不自主收縮誘發(fā)的異常運動狀態(tài)，是由于上運動神經(jīng)元受損后牽張反射興奮性增強所致，肌肉的不自主收縮會導(dǎo)致骨骼肌張力增高〔13〕，其核心是腦損傷后原有神經(jīng)通路被修改，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的聯(lián)接，導(dǎo)致大腦重塑〔14〕。

老年偏癱痙攣患者肩部痙攣單獨治愈困難，而提高岡上肌、岡下肌及三角肌后部收縮力及協(xié)調(diào)力，即在肩部肌力平衡恢復(fù)后，肩部偏癱痙攣癥狀才可能徹底消失。研究表明，激活偏癱病人處于癱瘓狀態(tài)的肌運動單元募集調(diào)用功能是開展康復(fù)運動鍛煉首要目標，運動動作精準度與肌肉運動單元的調(diào)動密切相關(guān)，因此，病人若能夠主動正確開展節(jié)律性動作訓練，就可能有效募集調(diào)動癱瘓肌各運動單元。節(jié)律性體育運動干預(yù)能夠有效誘導(dǎo)肌張力恢復(fù)正常，松弛痙攣肌，并刺激所需運動應(yīng)答。節(jié)律性運動鍛煉還能夠活化Goligi腱器，提高軟組織的彈性程度，減輕疼痛癥狀從而起到緩解反射性肌緊張的作用;此外，節(jié)律性運動鍛煉也有助于調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路各神經(jīng)單元的興奮度，抑制活動狀態(tài)下異常時脊髓Q運動神經(jīng)元興奮程度，削弱脊髓中樞施加的骨骼肌下行性促通力，降低肌肉緊張度從而相應(yīng)地緩解肢體痙攣〔15〕?？紤]到接受節(jié)律性運動鍛煉的偏癱病人自身多已有痙攣癥狀存在，在訓練開始時病人接受被動運動時長均遠大于主動運動，隨著其自身肢體功能的恢復(fù)，可以逐漸減少被動活動量。

筆者認為，在節(jié)律性運動療法中，持續(xù)、緩慢地牽張痙攣肌是降低肌張力重要方法，其機制是牽張興奮Ib纖維，抑制對應(yīng)的前角細胞。此外，應(yīng)用牽張技術(shù)輔以姿勢反射或采用PNF松弛術(shù)也可有效抑制偏癱痙攣，減輕其癥狀。通過反復(fù)節(jié)律性運動鍛煉，可逐漸建立并維持持續(xù)效應(yīng)，而拮抗肌痙攣得到緩解，可促進軟弱的伸肌相對增強，緩解痙攣癥狀，而此類痙攣癥狀的緩解對偏癱病人體驗正確運動模式非常有利。本研究經(jīng)過治療的病人偏癱痙攣肢體功能及生活質(zhì)量均獲得明顯改善。

總之，腦損傷后偏癱痙攣的功能修復(fù)實質(zhì)上是中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學習過程，作為一種外界刺激，節(jié)律性的運動練習是向受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新傳入相關(guān)正確信息及反饋，這些信息經(jīng)中樞重組后會逐漸形成一種新的行為模式。但不管是感覺替代性恢復(fù)還是神經(jīng)功能的變通，均需要通過“實踐”即訓練來學習建立。本研究中，對觀察組上肢功能障礙病人行針對性的節(jié)律性運動療法，以不同的肌肉收縮模式開展訓練，增強了癱瘓痙攣肌群運動單位募集能力、肌肉力量和耐力，促進了患者的盡快康復(fù)。

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