王亞嬌 蘇 珂 龍 艷 康 省 莫如芬 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541001)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病常見嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是致盲的主要原因之一。其發(fā)生是個(gè)復(fù)雜的過程，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來對(duì)高血糖、氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物、多元醇途徑和炎癥反應(yīng)等在DR發(fā)生發(fā)展中的作用有了新的發(fā)現(xiàn)，越來越多的學(xué)者認(rèn)為炎癥反應(yīng)與胰島素抵抗(IR)及糖尿病(DM)的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有密切的關(guān)系〔1，2〕。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是臨床上敏感的非特異性炎癥標(biāo)志物。本研究了解2型DM(T2DM)視網(wǎng)膜病變患者血清hs-CRP與IR之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2012年5月至2012年10月在本院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織DM標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)，排除伴有急慢性炎性相關(guān)疾病;急性代謝紊亂;心、肝、肺、腦疾病;甲狀腺疾病;惡性腫瘤;自身免疫疾病;外傷等疾病者。1 w內(nèi)未服用影響血液流變學(xué)、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎等藥物。根據(jù)中國(guó)眼底協(xié)會(huì)1985年制定的DR分期和分型標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床眼科醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，分為三組:增殖性 DR(PDR)組 40 例，男 18例，女 22例，年齡(57.10±8.90)歲;非PDR(NPDR)組40例，男24例，女16例，年齡(55.53±7.40)歲;單純 DM 組 40例，男 21例，女 19例，年齡(53.78±7.51)歲，無眼底病變和神經(jīng)病變，尿蛋白排泄率＜20 μg/min;選擇同期健康體檢者為正常對(duì)照(NC)組40例，男19例，女21例，年齡(53.95±7.07)歲，雙眼散瞳檢查眼底正常，排除其他眼部疾病，無感染、糖尿病、糖耐量減退、高血壓等。各組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 記錄所有對(duì)象的年齡、性別、病程、身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等一般資料。用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(FINS)。速率散射比濁法測(cè)定hs-CRP。計(jì)算體重指數(shù)(BMI);穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)(HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5(以上試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行q檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料分析 DM各組間病程呈逐步升高趨勢(shì)(P＜0.05);DM 組、NPDR 組、PDR 組的 BMI、SBP 高于 NC 組(P＜0.05)，其中 PDR 組收縮壓大于 DM 組(P＜0.05);PDR 組的舒張壓高于NC組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料比較(s，n=40)

表1 各組一般臨床資料比較(s，n=40)

與NC組比較:1)P＜0.05;與 DM 組比較:2)P＜0.05;與 NPDR組比較:3)P＜0.05;下表同

病程(年)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)0 21.75±1.88 122.52±9.99 74.40±5.72 DM 組 3.96±3.731)2313±2.661)128.80±10.271)77.88±8.00 NPDR 組 6.89±4.441)2)23.68±3.811)132.88±15.591)77.12±9.78 PDR 組 10.38±6.331)2)3)24.22±3.631)136.88±16.991)2)78.36±10.851)NC組

2.2 各組生化指標(biāo)、hs-CRPIR比較 DM組、NPDR組、PDR組的 TG、TC、LDL-C、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR 均高于 NC 組(P＜0.05)，其中 PDR 組的 TG、LDL-C、HOMA-IR、hs-CRP 高于 DM組，NPDR 組 HOMA-IR、hs-CRP高于 DM 組(P＜0.05)。PDR 組hs-CRP明顯高于NPDR組(P均＜0.05)，見表2。

表2 各組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較(s，n=40)

表2 各組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較(s，n=40)

檢測(cè)指標(biāo) NC組 DM組 NPDR組 PDR組TG(mmol/L)1.19±0.34 2.01±1.331)2.23±2.521)2.35±1.971)TC(mmol/L)4.48±0.64 5.24±0.941)5.55±0.911)5.71±1.211)2)HDL-C(mmol/L)1.21±0.26 1.13±0.44 1.20±0.37 1.28±0.42 LDL-C(mmol/L)2.65±0.50 2.97±0.761)3.08±0.751)3.37±0.841)2)HbA1c(%)4.51±0.28 9.32±3.071)9.76±2.281)10.54±2.721)2)hs-CRP(mg/L)1.86±0.55 3.44±0.411)4.45±0.861)2)6.76±1.551)2)3)HOMA-IR 1.68±0.22 5.92±2.031)6.98±2.411)2)7.78±2.321)2)

2.3 相關(guān)及回歸分析 Pearson相關(guān)分析顯示患者血清hs-CRP 水平與病程、SBP、BMI、TG、TC、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR呈正相關(guān)(分別 r=0.651，0.283，0.360，0.175，0.366，0.317，0.511，0.641，P 均＜0.05)。以 hs-CRP 為應(yīng)變量，其他參數(shù)為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果進(jìn)入方差的變量有病程(r2=0.403，β =0.142，P=0.000)，LDL-C(r2=0.145，β =0.385，P=0.026)，HOMA-IR(r2=0.302，β=0.200，P=0.000)。

3 討論

hs-CRP是一種主要由肝臟合成的蛋白質(zhì)。在正常人體中，hs-CRP含量甚微，當(dāng)機(jī)體受到炎癥、創(chuàng)傷時(shí)會(huì)升高;目前被認(rèn)為是反映急性炎癥和亞臨床炎癥的非特異性的敏感指標(biāo)，與糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展相關(guān)〔1〕。Muni等〔3〕發(fā)現(xiàn)DR患者血CRP濃度升高與細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、腫瘤壞死因子α受體1、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1等促炎性細(xì)胞因子的濃度升高相關(guān)，提示炎癥活動(dòng)和血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關(guān)，與DR的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。本研究結(jié)果說明在視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前DM患者已存在hs-CRP的升高，高水平hs-CRP與DR的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。與賈安奎等〔4〕的研究結(jié)果相似?？赡馨l(fā)生的機(jī)制是:DM由于脂肪代謝紊亂，引起CRP水平升高，CRP促進(jìn)血管周圍脂肪組織巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，使一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)-1之間平衡紊亂，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重血管內(nèi)皮功能障礙〔5〕。CRP通過抑制NO的產(chǎn)生使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和單核細(xì)胞趨化蛋白釋放，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與炎細(xì)胞黏附引起血小板活化、微血栓形成，內(nèi)皮功能功能紊亂加重，并進(jìn)一步促進(jìn)新生血管形成〔6〕。

IR貫穿DM的始終，它不僅是T2DM及其并發(fā)癥的根源，能引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的代謝紊亂。目前國(guó)內(nèi)外眾多研究表明慢性低水平炎癥通過加重T2DM IR并促進(jìn)其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展〔2，7〕。有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者使用胰島素增敏劑后，IR得到改善，同時(shí)hs-CRP水平也相應(yīng)明顯降低，說明慢性炎癥與IR密切相關(guān)〔8〕。本研究提示T2DM患者血清hs-CRP水平與IR密切相關(guān)。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致IR的可能機(jī)制為:致炎細(xì)胞因子直接影響胰島素信號(hào)傳導(dǎo)鏈;致炎細(xì)胞因子可介導(dǎo)內(nèi)皮功能受損;釋放抗炎細(xì)胞因子的白細(xì)胞介素(IL)-10減少，可能損害內(nèi)皮功能和胰島素信號(hào)傳導(dǎo)鏈;致炎因子介導(dǎo)脂肪分解，直接促進(jìn)肝臟合成脂肪酸等〔7，8〕。

DR的發(fā)生發(fā)展是由糖代謝、脂代謝、IR、多種細(xì)胞因子、遺傳背景等多因素的共同作用所致，各因素之間可能存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，也可能相互影響。DM患者應(yīng)合理控制血糖、減輕體重、改善血脂、定期檢查眼底、減輕IR、同時(shí)采用具有抗炎作用的綜合性治療，這對(duì)DR的診治有積極的作用。

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