趙建玲 (山東師范大學歷史與社會發(fā)展學院，山東 濟南 250014)

對照1987年和2006年2次全國殘疾人抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，我國60歲及以上殘疾人由2 051萬上升到4 416萬，增加了2 365萬，占全國殘疾人新增總量的75.5%〔1〕;老年殘疾人占殘疾人總數(shù)的比例從39.7%上升到53.24%〔2〕;老年殘疾人占老年人總數(shù)的比例由 21.93%〔3〕上升到 24.43%〔4〕，老年殘疾率是總?cè)丝跉埣猜实?.85倍〔5〕。殘疾人相關(guān)研究大多局限于教育、就業(yè)、體育、康復等領(lǐng)域，重點關(guān)注殘疾人的教育公平、社會參與、康復訓練等內(nèi)容，缺乏對老年殘疾人群的關(guān)注。李榮時〔3〕利用第一次全國殘疾人抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，總結(jié)出當時老年殘疾人口的5個基本特點。丁志宏〔6〕通過對2次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)對比，對我國老年殘疾人的人口學特征、殘疾狀況、社會經(jīng)濟特征進行了描述性分析，歸納出老年殘疾人口的現(xiàn)狀和一般特點。郁貝紅等〔7〕通過一項2007年在福州市進行的1 655份的問卷調(diào)查對老年殘疾人的致殘比率、殘疾類別、致殘原因等進行了定量分析，提出了預防老年致殘的若干建議。杜鵬等〔5〕重點分析了老年殘疾人口的現(xiàn)狀與康復需求，認為康復需求存在性別、年齡和殘疾類別的差異，且大部分需求未獲滿足。姚遠〔8〕、劉夢琴〔9〕、黃潤龍等〔10〕則分別利用第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查獲得的北京、廣東、江蘇3省市數(shù)據(jù)具體分析了老年殘疾人口狀況。張金鋒等〔11〕則對中國老年殘疾人口的異質(zhì)性進行了分析，其后追隨馮朝柱〔12〕的視角從社會性別的角度對老年殘疾女性的現(xiàn)狀與救助機制進行探討〔13〕。許琳〔14〕和陳昫〔15〕對老年殘疾人居家養(yǎng)老服務進行了分析，呼吁建立專門針對老年殘疾人的服務照顧體系。目前研究成果主要是對老年殘疾人的總體狀況進行定量研究，缺乏細致分析;而在政策建議方面，大多著眼于宏觀的殘疾人社會保障體系的建設(shè)方面，缺乏針對性。

本文利用1987年和2006年二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)、中國殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報、中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報以及其他公開發(fā)表的文獻資料，對老年殘疾人的現(xiàn)狀、需求、照護服務供給等方面進行描述性統(tǒng)計和探索性分析。引入西方發(fā)達國家的“長期照護”(LTC)概念，希望建立居家照護、社區(qū)照護、機構(gòu)照護三位一體的中國特色長期照護制度，將老年殘疾人納入該制度的覆蓋范圍之內(nèi)，為他們提供包括從飲食起居照料到急診或康復治療等一系列正規(guī)和長期服務，滿足老年殘疾人對保健和日常生活的需求，以破解老年殘疾人生活照料缺乏專業(yè)性、連續(xù)性、服務類型單一、生活質(zhì)量差等難題。

1 我國老年殘疾人的現(xiàn)狀與需求狀況分析

老年殘疾人的主要需求涉及醫(yī)療服務與救助、生活服務、貧困殘疾人救助與扶持、輔助器具、無障礙設(shè)施、康復訓練與服務等多個方面，與其他年齡段的殘疾人相比，既有共性，也有自己的特性。各年齡組對醫(yī)療服務救助與生活服務的需求基本保持一致，但是在康復訓練與服務、教育費用補助、職業(yè)教育和就業(yè)安置的需求、文化服務等方面隨著年齡的增長逐步降低，而對于輔助器具、無障礙設(shè)施和信息無障礙的需求則隨著年齡的增長呈上升趨勢，即對老年殘疾人來說需求的主要類型是醫(yī)療服務救助、生活服務、輔助器具、無障礙設(shè)施、信息無障礙等，而長期照護服務正好涵蓋了以上絕大部分內(nèi)容，能在很大程度上滿足老年殘疾人的特殊需求。老年殘疾人的需求類型與特點是與其自身特征密切相關(guān)的，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

1.1 殘疾類型 2008年7月1日起施行的《中華人民共和國殘疾人保障法》(修訂稿)將殘疾人界定為:在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。全國殘疾人抽樣調(diào)查領(lǐng)導小組、國家統(tǒng)計局于2006年開展的第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查的統(tǒng)計口徑就是按照這一分類標準，對各類殘疾人的人數(shù)以及占殘疾人總?cè)藬?shù)的比重進行了調(diào)查統(tǒng)計〔16〕，結(jié)果顯示，老年人殘疾化的風險會隨著老年人增齡而提高，全國60～64歲老年人的殘疾率為12.35%，而85歲及以上老年人的殘疾率超過52%，即半數(shù)以上的85歲老人身患殘疾，其殘疾率是60～64歲老年人的4倍以上〔5〕。見表1。聽力殘疾、肢體殘疾、視力殘疾、精神殘疾的現(xiàn)患率隨著年齡的增長而升高，老年人的殘疾現(xiàn)患率遠高于全國平均水平，前三項殘疾類型分別占到全部老年殘疾人的38.42%、26.79%和25.53%，總計占到90.74%，可見，針對老年殘疾人的長期照護服務應將更多的資源放在聽力殘疾、肢體殘疾和視力殘疾類型方面，以滿足絕大多數(shù)老年殘疾人的需求。與1987年相比，肢體殘疾的老年人比例上升了22.4個百分點，而聽力、言語殘疾和智力殘疾則分別下降了10和8.5個百分點。

表1 60歲及以上人口殘疾類型、致殘原因

1.2 致殘原因 老年殘疾人除少部分屬先天性殘疾以外，絕大部分都是獲得性殘疾(包括疾病和傷害)，衰老是老年人殘疾化的最重要原因。隨著年齡的增長，老年人的身體器官功能逐漸老化或喪失，這一變化往往是不可逆的，康復的可能性較小，給老年人的生活帶來諸多不便，增加了家庭照料和護理的困難，也給社會帶來很大的損失和負擔。見表1。

低齡組，遺傳、先天等因素所占的比例較高;而在老年組，與年齡相關(guān)的慢性疾病因素所占比例較高。從殘疾類型來看，隨著年齡的增高，視力殘疾、聽力殘疾、肢體殘疾的先天致殘因素比例逐漸下降，后天致殘因素比例逐漸上升，成為老年人致殘的主要原因;在智力殘疾和精神殘疾中，先天因素呈現(xiàn)緩慢下降趨勢而后上升的趨勢。比如老年性癡呆已占所有精神殘疾原因的33.41%。如果能有效控制白內(nèi)障、老年性耳聾和腦相關(guān)疾病，將大大有助于老年殘疾的預防或降低，因此長期照護服務的內(nèi)容不僅應該包括醫(yī)療護理、康復訓練、生活照料，還應包括老年性疾病的預防和控制。

1.3 殘疾等級 各類殘疾通常會按照殘疾的嚴重程度分為四個等級，即均分為一級、二級、三級、四級，其中一級最為嚴重，四級為最輕，二、三級介于二者之間。見表2。四級殘疾和三級殘疾的老年人比例占到7成以上，可見老年殘疾人的主要需求是基本生活照顧和一般康復保健服務，大部分老人可以在社區(qū)醫(yī)療站、康復中心或者居家接受照護服務。與其他年齡段相比，老年人一級殘疾的比例更高，即殘障程度往往更加嚴重，生活自理能力更差，康復的可能性更低，往往需要更專業(yè)、更正規(guī)、更連續(xù)的長期照護服務，比如醫(yī)院、護理院等機構(gòu)。

表2 60歲及以上老年人殘疾等級狀況(%)

1.4 活動與參與能力 第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查借鑒了世界衛(wèi)生組織在《國際功能、殘疾和健康分類》中提出的殘疾新模式，按照世衛(wèi)組織制訂的標準化《殘疾評定量表》對殘疾人的活動與參與能力進行了全面定量的評定，評定的內(nèi)容包括6種能力:理解和交流，身體移動，生活自理，與人相處，生活活動和社會參與，每種能力又包含若干評定指標。采用訪談和觀察的方法對18歲及以上的殘疾人進行調(diào)查。被調(diào)查對象的殘疾類型不同，具體的評定項目也不盡相同，為了方便研究，本文僅選擇所有殘疾類型都會涉及的3種能力進行匯總，即生活自理能力、生活活動能力和社會參與能力。生活自理包括洗澡、穿衣、進食和獨立生活數(shù)天以上等4項評定;生活活動評定被調(diào)查者完成家務勞動和工作的數(shù)量、質(zhì)量和效率等7項評定;社會參與包括周圍環(huán)境的阻礙和限制對被調(diào)查者產(chǎn)生了多大的困難、其他人的態(tài)度和行為對被調(diào)查者有尊嚴地生活造成多大困難、被調(diào)查者同其他人一樣參與社區(qū)活動存在多大困難以及被調(diào)查者的健康或殘疾問題給被調(diào)查者家庭帶來的影響等四項評定。見表3。老年殘疾人的自理能力比較差，65.58%的老年殘疾人在生活自理方面存在障礙，按照這個比例估計我國有5 440萬的老年殘疾人需要不同形式的長期照護，對絕大多數(shù)視力殘疾和肢體殘疾的老人來講更是如此;4.83%的老年殘疾人完全喪失自理能力，不能獨立完成吃飯、穿衣、洗澡等基本生活內(nèi)容，這一比例在85歲及以上年齡段更是占到9.97%，即每10個85歲以上高齡殘疾人中就有1人生活完全不能自理，必須依賴他人的幫助才能生存，應對這類人群提供機構(gòu)照護，因為僅僅依靠傳統(tǒng)的非專業(yè)的一般家庭照護，已經(jīng)不足以使殘疾老人維持正常生活狀態(tài)。當然，我們不能忽略老年殘疾人的高度異質(zhì)性特點，即使是在殘疾的狀態(tài)下，大多數(shù)人老年人都是可以生活自理或者半自理的，他們有能力和意愿在自己的家中或離家很近的社區(qū)等熟悉的地方度過晚年，長期照護服務應以居家照護和社區(qū)照護為主。在生活活動和社會參與方面存在障礙的老年殘疾人比例分別高達86.81%和87.91%，啟示我們在發(fā)展長期照顧制度的同時，也要重視老年殘疾社會交往和社會參與的權(quán)利，為其晚年生活營造平等、關(guān)愛、和諧的社會氛圍和制度環(huán)境。

表3 60歲及以上各類老年殘疾人活動與參與能力狀況(%)

2 針對老年殘疾人的長期照護服務現(xiàn)狀與問題

老年人殘疾人現(xiàn)患率高、康復難、生活自理能力差等特點導致了對中低高各強度的護理保健服務以及相關(guān)生活服務的巨大需求，這類服務即LTC。長期照護的概念起源于西方發(fā)達社會并在這些社會中得到廣泛認同，LTC的一個經(jīng)典定義就是“在持續(xù)的一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務項目”〔17〕。LTC的目標是滿足那些患有各種疾患或身體殘疾人們對保健和日常生活的需求，正是為滿足包括老年殘疾人在內(nèi)的特殊人群需求而產(chǎn)生的新型保健模式。裴曉梅等〔18〕認為，長期照護服務具有以下4個主要特點:首先，正規(guī)和專業(yè)是長期照護最顯著特點，提供照護的場所或是在專門機構(gòu)性設(shè)施，例如醫(yī)院、護理院，或是在家庭，而以家庭為場所的長期照護服務則需要有組織和經(jīng)過培訓的居家照護服務提供者。其次，長期性，即照護一般要持續(xù)很長的時間，甚至是無限期的。第3個特點是連續(xù)性，殘疾老年人因殘疾的程度不同需要不同的照護，LTC就意味著從家庭到醫(yī)院，中間包括社區(qū)醫(yī)療站、日間照料、護理院、康復中心等一系列適應各類需求的服務。第4個特點就是保健和生活照料相結(jié)合。對于老年殘疾人而言，單一的醫(yī)療保健服務是不能滿足他們的需求的，他們需要的是集醫(yī)療護理和生活照料為一體的綜合服務，從飲食起居到康復治療都屬于LTC的范圍。

為滿足老年殘疾人的需求而提供的照料和支持可以是形式多樣的，照護提供的來源可以是正式的，也可以是非正式的。非正式照護是指由家庭成員、親屬、朋友和鄰居提供的照料;而正式照護通常是指由公共、志愿和商業(yè)性組織提供的服務。很多西方國家都通過建立不同層面的長期照護服務組織遞送平臺來適應老年人需求的多樣性。具體來說，LTC的組織平臺一般有3種:以家庭為平臺組織的居家照護服務;以社區(qū)組織為平臺的社區(qū)照護服務;以及以專門機構(gòu)為平臺的機構(gòu)照護服務，它們共同構(gòu)成長期照護服務的連續(xù)統(tǒng)一體。

2.1 居家照護 居家照護是以家庭為平臺同時接受來自家庭外部服務支持的照護模式。即使在福利制度發(fā)達國家，居家照護的重要性也逐漸被重新認可，對我國來說更是一種現(xiàn)實的選擇和實踐。對老年殘疾人的居家照護服務必須強調(diào)的一點就是來自家庭外部的支持不可或缺，這些支持至少包括國家和社區(qū)2個層面。國家層面需要制定政策和法律法規(guī)，協(xié)調(diào)分配資金、資源，資源配置優(yōu)先考慮老年殘疾人的權(quán)利和需要，開展各項照護服務的開創(chuàng)和評估，加強照護人員的培訓等。社區(qū)層面的支持是指利用社區(qū)資源向有需要的家庭提供及時、全面、專業(yè)的醫(yī)療服務、康復指導和生活服務。

大量實證研究表明，目前我國老年殘疾人接受正式機構(gòu)照護的比例相當?shù)?，在城市不?0%，在農(nóng)村不到5%〔2〕。我國85%以上的老年人都享受居家養(yǎng)老服務的意愿，選擇住養(yǎng)老院等機構(gòu)養(yǎng)老的只有6% ～8%左右〔19〕。城鄉(xiāng)老年殘疾人的生活照料和康復保健主要由殘疾人家庭提供，至少存在兩個方面的問題:一方面，殘疾人家庭貧困化嚴重，由于老年殘疾人受教育水平低、收入能力差、社會保障程度低、自理能力差，不得不嚴重依賴家庭成員，不僅增加了家庭的經(jīng)濟負擔還會影響到家庭成員自身的教育、就業(yè)、社會參與等方面的發(fā)展，進而加劇家庭經(jīng)濟條件的惡化;另一方面，可以獲取的外部支持有限，絕大多數(shù)家庭人員都沒有受過專業(yè)訓練，家中也普遍缺乏專業(yè)的康復設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備等，只能滿足老人的飲食起居等基本生活需要，不利于老年殘疾人的康復和治療，尤其對于重度殘疾人或者多重殘疾人來說更是如此。

2.2 社區(qū)照護 裴曉梅〔20〕指出，很多老年人即使有能力和需要入住專門的老年照護機構(gòu)，也更愿意留在自己熟悉的社區(qū)養(yǎng)老，所以需要在照護服務體系建構(gòu)中確立“就地養(yǎng)老”的理念，進一步說，一定要明確社區(qū)照護服務的重要性。近年來，西方發(fā)達國家的LTC已經(jīng)開始從單純的機構(gòu)照護擴展到許多社區(qū)，在社區(qū)范圍內(nèi)為殘疾老年人提供廣泛的服務，包括社區(qū)護理院、康復中心、社區(qū)衛(wèi)生站、家庭病床、社區(qū)托老所、日托照料、活動中心等，社區(qū)展開的LTC越來越呈現(xiàn)出多樣化和便捷性的趨勢。鑒于機構(gòu)照護的成本相當昂貴，西方福利國家的改革趨勢就是向家庭和社區(qū)轉(zhuǎn)移照護責任，以減輕國家的財政壓力。對我國需要LTC的殘疾人和老年人來說，大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)、以家庭為依托的就地照護服務制度，不僅節(jié)約經(jīng)濟成本，也符合我國的傳統(tǒng)文化習俗;不僅是一種理念，更是現(xiàn)實的必然選擇。

最近幾年我國不斷加強對社區(qū)照護服務的重視，加大投入力度，比如在各地建立社區(qū)康復站，培訓配備社區(qū)康復協(xié)調(diào)員，為殘疾人提供康復服務等。但從總體來看，依然存在投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施差、覆蓋面小、服務項目少、服務針對性不足、專業(yè)人員缺乏、地區(qū)發(fā)展不平衡等問題，2008年度殘疾人社區(qū)服務覆蓋率僅為17.8%，其中城市殘疾人接受社區(qū)服務的比例為30.5%，而農(nóng)村只有13.8%〔21〕，尤其是針對老年殘疾人的專項服務很少。社區(qū)照護的不發(fā)達也在一定程度上制約了家庭照護的發(fā)展水平。

2.3 機構(gòu)照護 機構(gòu)照護屬于正式照顧，可以給老年人提供更加專業(yè)、規(guī)范的生活照料、康復護理和精神慰藉，是LTC服務中最常見的類型?，F(xiàn)在西方國家的老年照護設(shè)施不僅僅局限于那種大型的提供生活照料和醫(yī)療護理全方位服務的養(yǎng)老院，很多社區(qū)也會興辦一些類似的機構(gòu)，比如托養(yǎng)所、社區(qū)養(yǎng)老院、老年公寓等，這些變化使得社區(qū)照護和機構(gòu)照護的邊界不再那么明晰。機構(gòu)照護朝向?qū)I(yè)化、體系化、市場化、高端化發(fā)展，是殘疾程度嚴重的老年人的理想選擇。我國當前各類養(yǎng)老福利機構(gòu)供需矛盾突出，供需缺口巨大。全國老齡辦發(fā)布的《2010年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2010年底全國共有各類老年福利機構(gòu)39 904個，床位314.9萬張，收養(yǎng)老年人242.6萬人，所有床位數(shù)占當年老年人總數(shù)(1.73億)的1.82%，遠低于國際通行的5%標準，床位缺口達550萬張。在滿足老年殘疾人入住需求方面情況更加不容樂觀?！?010年中國殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2010年末全國城鎮(zhèn)集中供養(yǎng)殘疾人和農(nóng)村五保供養(yǎng)殘疾人分別達到10.6萬和60.5萬;殘疾人托養(yǎng)服務機構(gòu)達到4 029個，托養(yǎng)殘疾人規(guī)模達到14.5萬人〔22〕。雖然供養(yǎng)、托養(yǎng)比例逐年上升，但是機構(gòu)照護依然屬于緊缺資源，比如中國殘聯(lián)與財政部2009起推行“陽光家園計劃”為殘疾人托養(yǎng)服務機構(gòu)提供財政資助，但其對象僅僅限于就業(yè)年齡段(16～45歲)的智力、精神及重度殘疾人，專門針對老年殘疾人的養(yǎng)老福利機構(gòu)幾乎仍然是空白。除了硬件不足以外，我國的養(yǎng)老福利機構(gòu)也普遍存在“軟件”問題，比如管理水平差、從業(yè)人員不夠?qū)I(yè)、資金運作缺乏效率等問題，尚不能有效滿足老年殘疾人的需求，使其有尊嚴的安享晚年。

不管是殘疾人還是老年人，都需要LTC，在加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系(即“兩個體系”)建設(shè)的過程中，應該要給予殘疾人群體中最為脆弱的老年殘疾人予以特別關(guān)照，優(yōu)先發(fā)展。根據(jù)老年殘疾人自身的特點，在借鑒西方發(fā)達國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，建立和完善具有中國特色的LTC制度，以社區(qū)照護為基礎(chǔ)，居家照護為依托，機構(gòu)照護為補充，為老年殘疾人構(gòu)建一張三位一體、專業(yè)周到、安全有力的社會保障網(wǎng)。

1 第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查辦公室.第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公布(第二號)〔EB/OL〕，http://www.gov.cn/fwxx/cjr/content_1311943.htm，2007-05-28.

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