錢滿連 周金鳳 吳稚明 王婷婷 文小梅

甘露醇是一種高滲脫水藥物，目前是眼科治療高眼壓、內(nèi)眼手術(shù)前配合其他藥物降眼壓的首選藥物[1]，甘露醇的滴速要求5～10 mL/min，由于快速滴入導致血溶量驟增引起心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，導致血壓、脈搏的改變，但滴速過慢降眼壓效果不理想[2]。臨床發(fā)現(xiàn)在許可的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)輸液速度，能達到比較好的降眼壓效果，而且患者不良反應(yīng)較輕、主觀感覺比較良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年10月在本科住院治療的高眼壓患者92例，年齡42～58歲，入選標準：（1）眼壓>40 mm Hg；（2）醫(yī)囑：靜滴甘露醇250 mL；（3）排除合并高血壓、心臟病和糖尿病患者；（4）同時應(yīng)用相同藥名、相同用法用量的局部降眼壓藥毛果蕓香堿滴眼藥和噻嗎咯爾滴眼藥治療。按輸液時間次序分為三組，三組患者在性別、年齡、文化程度、 職業(yè)、輸液前患眼眼壓等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.2 方法 對92例高眼壓患者，在執(zhí)行靜脈滴注20%甘露醇250 mL醫(yī)囑時，給予三組不同的輸液速度。A組滴速6 mL/min約40 min內(nèi)滴完；B組滴速10 mL/min約25 min內(nèi)滴完；C組滴速前10 min 6 mL/min后改滴速為10 mL/min約30 min內(nèi)滴完。分別測量輸液前和輸液后1 h的患眼眼壓、血壓、脈搏結(jié)果（均為同一護士測量、相同血壓計、同一部位）。觀察患者主觀感覺如胸悶、心慌、注射部位及同側(cè)肢體脹痛情況。

1.3 藥物及器械 甘露醇：使用石家莊四藥有限公司生產(chǎn)的20%甘露醇注射液，批號：130914704。血壓檢查：使用江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的臺式血壓計。眼壓檢查：使用江蘇藍韻凱泰醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的型號為尼德克NT-510非接觸眼壓計檢查，正常眼壓為10～21 mm Hg。

1.4 評價指標 （1）三組患者輸液前、后眼壓、脈搏、血壓結(jié)果分別作比較；（2）比較三組患者的主觀感覺如胸悶、心慌、注射部位及同側(cè)肢體脹痛情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用多樣本率 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，若存在統(tǒng)計學差異，進行SNK檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組眼壓、血壓、脈搏的比較 靜脈輸注20%甘露醇前，三組的眼壓、平均動脈壓、平均舒張壓、脈搏比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；靜脈輸注甘露醇后，B組、C組的眼壓與A組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.032，P=0.026）；B組的平均動脈壓與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.043，P=0.045），B組的脈搏與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.045，P=0.047），見表 2。

2.2 三組主觀感覺的比較 在胸悶、心慌癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.1，P<0.05），且A組、C組優(yōu)于B組；在注射部位脹痛癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.28，P<0.05），A組、C組優(yōu)于B組；在同側(cè)肢體脹痛癥狀比較中，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.97，P<0.05），C組優(yōu)于B組，見表3。

表2 三組眼壓、血壓、脈搏的比較（±s）

表2 三組眼壓、血壓、脈搏的比較（±s）

SNK檢驗：*P<0.05，與B組、C組比較；△P<0.05，與A組、C組比較

組別 時間 眼壓（mm Hg） 平均動脈壓（mm Hg） 平均舒張壓（mm Hg） 脈搏（次/min）A組（n=30） 輸液前 47.13±4.20 146.53±7.28 78.00±4.58 75.93±5.47輸液后 33.80±4.43* 153.67±7.37 79.21±4.77 78.73±5.65 B組（n=30） 輸液前 46.60±4.43 144.13±5.01 78.06±4.71 74.46±5.24輸液后 29.07±4.50 159.87±6.01△ 80.20±4.49 83.80±5.29△C組（n=32） 輸液前 46.40±4.21 143.01±4.89 77.44±4.46 74.37±5.12輸液后 28.78±4.66 154.44±6.40 79.38±4.70 78.75±5.23三組輸液前F值 0.651 0.488 0.398 0.608三組輸液前P值 0.523 0.612 0.865 0.548三組輸液后F值 11.043 5.792 9.340 0.254三組輸液后P值 0.023 0.031 0.028 0.047

表3 三組主觀不適感覺比較 例

3 討論

3.1 高眼壓的發(fā)生和甘露醇脫水機制 維持正常視功能的眼壓稱正常眼壓（10～21 mm Hg）。正常情況下，房水生成率和排出率處于動態(tài)平衡狀態(tài)，若房水循環(huán)中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，房水不能順利排出，即可致眼壓升高（≥21 mm Hg）[3]。血液和藥水之間的平衡是依靠兩種液體之間的滲壓來維持的[4]，甘露醇是高滲脫水劑具有組織脫水、利尿作用，在眼科常用于高眼壓患者的降眼壓治療。其脫水機制主要通過血漿滲透壓與房水及玻璃體之間滲透壓梯度差起作用[5]。靜脈給藥輸入維持高度的血漿滲透壓，再通過視網(wǎng)膜和色素膜血管促使眼內(nèi)水份向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時玻璃體被脫水，體積縮小，結(jié)果導致玻璃體內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和眶內(nèi)壓同時降低[6]，達到降眼壓目的。

3.2 甘露醇快速輸入的風險及慢速輸入對降眼壓效果的影響 靜脈注射用的甘露醇一般配成20%的水溶液，每分鐘輸入5～10 mL，一般在30～60 min內(nèi)滴注完畢，甘露醇輸入過快時因脫水太快使血容量猛增導致血壓過高和引起脈搏改變的可能[7-8]。劉亞芳等[9]報道同一患者輸液前與給予輸液速度100滴/min（約7 mL/min）時脈搏、血壓的改變有統(tǒng)計學意義，莊江能等[10]報道甘露醇致血壓升高1例，文獻[11]報道甘露醇應(yīng)用后有短暫性高血容量，可能使血壓升高，可引起一時性頭痛、頭暈、視力模糊。同時甘露醇輸入過多過快時導致血溶量急劇上升心臟負荷過大而后發(fā)生急性肺水腫[12]；快速輸入時甘露醇的高滲和微粒成分對局部血管的刺激，引起輸液部位及同側(cè)肢體脹痛[13]。但只有當血漿滲透壓增加到20～30 mosm/L時，房水與玻璃體即處于相對低滲狀態(tài)，血眼之間存在滲透壓遞度差，視網(wǎng)膜血管才能從眼內(nèi)吸收水分到血管內(nèi)，起到脫水降眼壓作用[14]。如果輸入速度太慢不能迅速提高血漿滲透壓，血漿滲透壓與房水及玻璃體之間滲透壓梯度差不大，可造成脫水作用不明顯，降眼壓效果不理想[15]。

3.3 調(diào)節(jié)合適滴速的重要意義 靜脈輸液是臨床上常用的治療疾病的手段之一，輸液速度主要是根據(jù)醫(yī)生用藥的醫(yī)囑，藥物在體內(nèi)停留的時間，以及輸液溶媒的量，在一定范圍內(nèi)可由護士適當調(diào)整，但還要看患者的耐受程度[9]。輸液時先慢后快，即前10 min采用一般速度6 mL/min輸注，10 min后顱內(nèi)壓開始下降時再按快速10 mL/min的速度輸注，可避免迅速擴容引起顱內(nèi)壓及血壓升高的不良反應(yīng)[5]。而且降眼壓效果比較好，血壓、脈搏的變化相對小，注射部位及肢體局部刺激性相對較輕[16-17]。

甘露醇是眼科常用的降眼壓藥物之一，靜脈滴注甘露醇的不良反應(yīng)的報道比較多，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、過敏、靜脈炎、腎功能損害等，而導致不良反應(yīng)的原因與藥物的成分性質(zhì)及輸入速度有關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果：輸注250 mL的甘露醇采取先慢后快，即前10 min 6 mL/min然后更改為10 mL/min的速度，約30 min滴完，既能達到比較好的降眼壓效果，又能減輕不良反應(yīng)，是一個比較好的輸液方法；但眼科住院患者大部分為年老體弱、部分患者合并心肺腎疾病，不能承受快速滴注，給予6 mL/min的滴速降眼壓效果雖然比不上快速滴注的效果，但也能起降眼壓作用，適用于年老體弱、部分患者合并心肺腎疾病、兒童。

[1]陳小芬.20%甘露醇在眼科臨床應(yīng)用的護理[J].廣西中醫(yī)學院學報，2011，14（4）：87.

[2]毛文書，孫信孚.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992，112.

[3]許復貞.五官科護理[M].北京：高等教育出版社，2007：39.

[4]馬曉飛.甘露醇在眼科疾病治療中的臨床療效分析[J].北方醫(yī)學，2013，10（10）：126.

[5]劉士英，孟海梅，馬秀英.應(yīng)用甘露醇過程中常出現(xiàn)的不良反應(yīng)及護理對策[J].職業(yè)與健康，2005，21（2）：310.

[6]周國寶.甘露醇在眼科疾病治療中的臨床應(yīng)用體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011，13（29）：61.

[7]高瑋偉.眼科治療中甘露醇的應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（9）：2008.

[8]張會茹，郭秋紅，張崇.甘露醇臨床不良反應(yīng)原因分析及護理進展[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：420.

[9]劉亞芳，湯清華.整型病人靜脈輸液速度與血壓脈搏關(guān)系的探討[J].實用臨床醫(yī)學，2004，5（1）：119.

[10]莊江能，楊明榮.甘露醇致血壓升高1例[J].藥學實踐雜志，2005，23（1）：32.

[11]莫素芳，李紅瑜.20%甘露醇在青光眼降眼壓治療中的應(yīng)用及護理[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5（23）：118-119.

[12]王曉美.甘露醇治療青光眼致不良反應(yīng)10例的護理的護理體會[J].臨床醫(yī)藥，2013，22（11）：126.

[13]鄒學彬.臨床應(yīng)用甘露醇致不良反應(yīng)病例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，14（5）：111.

[14]李萍，江安平.甘露醇在青光眼中的應(yīng)用與護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（25）：3722.

[15]王小芳，楊海靈，瞿艷，等.甘露醇應(yīng)用于復合外傷病人的不良反應(yīng)及護理[J].中國中醫(yī)藥，2012，10（9）：81.

[16]史琳.甘露醇不良反應(yīng)的預(yù)防[J].基層醫(yī)學論壇，2011，10（2）：969.

[17]周秀紅，黃水英，林御賢.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下觀察甘露醇不同輸注速度的降壓效果[J].護理學報，2008，15（6）：2.

[18]張福利.甘露醇不良反應(yīng)47例分析[J].基層醫(yī)學論壇，2006，10（8）：946.

[19]羅煥榮，張祥標，葉曉東，等.胱抑素C在甘露醇引起的急性腎損害中的意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（4）：82.