瞿 虎 汪中揚 袁浩鋒 鄒自灝 馬 波

1.中山大學附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510655； 2.東莞市石龍人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523326；3.廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000

腎內(nèi)型腎盂發(fā)生腎結(jié)石后治療相對困難，尤其是合并腎輸尿管連接處（UPJ）狹窄更給治療增加難度[1]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸得到發(fā)展且逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)用于疾病治療當中。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)存在風險且恢復時間長甚至有再次發(fā)生狹窄的可能。應用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療該病具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、安全系數(shù)高且疾病治療效果好等優(yōu)勢被醫(yī)務人員及患者普遍接受。該實驗為研究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)用于治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄的臨床療效與意義，特選取2013年1月—2014年1月期間100 例該病患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取就診于該院泌尿外科腎內(nèi)型腎盂結(jié)石伴UPJ 狹窄患者100 例，年齡29~47 歲，平均年齡（38.3±9.4）歲。所有患者均進行CT 尿路造影檢查及靜脈甚于造影等對疾病進行確診。均為原發(fā)性腎輸尿管連接處狹窄且狹窄段長度約0.7~1.3 cm。疾病患側(cè)腎盂積水Ⅰ度56 例，Ⅱ度23 例，Ⅲ度10 例，Ⅳ度11 例。術(shù)前相關檢查示尿常規(guī)及血糖值均正常。隨機分為A 組和B 組。A 組患者50 例，年齡34~44 歲，平均年齡（39.1±5.3）歲；B 組患者50例，年齡29~45 歲，平均年齡（37.3±12.5）歲。

1.2 方式方法

A 組患者采行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)進行治療。所有患者連續(xù)硬膜外麻醉后先通過尿道利用膀胱經(jīng)向患側(cè)輸尿管逆行插入F3 輸尿管導管并進行留置尿管。之后患者取俯臥位并將腰部墊高，持續(xù)關注生理鹽水建立人工腎積水。對患者行超聲檢查后確定合適的穿刺點位置并在超聲引導下將穿刺套管針插入患者腎中盞。之后將針芯退出可發(fā)現(xiàn)有尿液流出即表示穿刺成功。應用專用導絲將針鞘退出后將皮膚切開。使用筋膜擴張器沿導絲依次擴張至F16 并置入薄皮鞘。將F16 筋膜擴張器拔出后將金屬擴張器放入并將原造瘺口擴張至F24 并置入F24 鞘[2]。插入腎鏡后進行超聲碎石探桿并將腎盂及盞內(nèi)結(jié)石進行擊碎并盡可能進行吸出。至腎輸尿管連接處狹窄段后將藥物改為濃度為20%甘露醇并由腎鏡將自制電凝鉤放入。以原輸尿管導管作為導引眼腎盂輸尿管連接部后外側(cè)壁切開狹窄段長約3 cm。直達基層后進行徹底止血并放入D-J 管。之后將輸尿管導管拔除并確定無活動出血后將腎鏡退出。最后置入腎造瘺管并對其進行外固定。B 組患者行常規(guī)開放手術(shù)：體位、顯露方式同腎切除術(shù)，全部顯露背側(cè)腎盂后，用鈍圓小拉鉤將腎竇部的后緣（包括腎盂后動脈）拉開，在腎盂的適當部位縫兩條牽引線，周圍用紗布保護，然后縱行切開，先用小指伸入盂內(nèi)，探查結(jié)石位置，根據(jù)其在腎盂、腎盞內(nèi)的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結(jié)石。再將膠皮導尿管經(jīng)切口插入腎盂，用鹽水沖洗。縫合，縫線盡量不穿過粘膜層，以免日后形成異物結(jié)石。

1.3 療效觀察

比較兩組患者治療后手術(shù)各項指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中各項指標比較

A 組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合點切開術(shù)用于治療疾病其手術(shù)時間（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)各項指標及恢復情況比較(±s)

表1 手術(shù)各項指標及恢復情況比較(±s)

A 組（n=50）B 組（n=50）t P組別81.2±15.3 125.3±10.2 11.31＜0.05手術(shù)時間（min）70.3±10.1 82.3±10.1 8.52＜0.05 8.2±1.3 12.1±3.4 3.19＜0.05術(shù)中出血量（mL） 平均住院時間（d）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國腎內(nèi)型腎盂腎人數(shù)約占27.5%[3]。由于其特殊的解剖形態(tài)，該類人群較普通人群更易患結(jié)石疾病，尤其是復雜性腎結(jié)石。目前臨床治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石主要應用開放式手術(shù)以及經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)進行治療[4]。傳統(tǒng)手術(shù)操作難度較高且術(shù)后創(chuàng)口較大，操作空間較小可能造成患者腎盂及腎實質(zhì)發(fā)生撕裂導致大出血，對患者疾病治療及預后造成一定影響。使用超聲定位建立經(jīng)皮腎通道，在身內(nèi)鏡下通過超聲波探桿將結(jié)石粉碎并將碎片吸出體外具有安全性高，操作時間段且并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對患者自身傷害較小且恢復速度較快，能夠迅速幫助其減輕疾病痛苦。解除梗阻是降低結(jié)石復發(fā)率的重要手段。開放腎盂成形術(shù)是臨床治療輸尿管連接處狹窄的金標準且其城中率超過90%[5-7]。對于腎內(nèi)型腎盂患者來說，由于狹窄段較深且距離腎實質(zhì)近因此給常規(guī)成形術(shù)造成一定困難?？赡茉斐赡I實質(zhì)撕裂引發(fā)大出血或其他嚴重并發(fā)癥，對患者生命安全造成損傷因此一般不對腎內(nèi)型腎盂患者進行該類手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)用于治療腎盂腎結(jié)石合并輸尿管連接處狹窄近年來被臨床廣泛推廣使用。其優(yōu)勢在于能夠在直視下利用輸尿管原通道對狹窄部位進行處理，避免患者進行再次手術(shù)。另外輸尿管鏡其手術(shù)視野范圍較廣，有利于手術(shù)操作者進行操作。對于原發(fā)性輸尿管連接處狹窄患者來說可在直視情況下一次性將D-J 管直接放置到位且電凝鉤前端彎曲，切割角度較大有利于充分切開狹窄段。自治電凝鉤成本花費較少且無需大型手術(shù)設備，能夠為患者節(jié)省手術(shù)花費。肖偉[8]等研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄具有顯著療效，可明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間，為患者爭取最佳治療效果。該研究結(jié)果顯示，A 組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合點切開術(shù)用于治療疾病其手術(shù)時間 （81.2±1.53）min、 出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d（P＜0.05）。另外為確保電切開術(shù)進行切開狹窄部位的安全性并避免輸尿管外血管損傷，應盡量選擇輸尿管連接處外側(cè)壁進行切開。深度以到達肌層最佳，在狹窄段切開長度及深度均適宜能夠減少手術(shù)處發(fā)生再狹窄的風險[9-12]。另外，放置D-J 管作為支撐引流需進行3 個月可減輕手術(shù)部位尿外滲或發(fā)生炎癥反應。能夠促進粘膜上皮生長，直至瘢痕處軟化其病變部位再狹窄發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)能夠在短時間內(nèi)緩解患者適癥狀。能夠及時有效將結(jié)石清除并排出體外。

[1] 楊文增,李夢旭,李昱,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010（22）:46-47.

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