朱偉偉　吳嘉偉　康立

【摘要】 目的：評價小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者應(yīng)用醋酸林格氏液與生理鹽水對血清晶體滲透壓、血電解質(zhì)、血乳酸及血糖的影響。方法：選取擇期行顱內(nèi)占位病變切除的患兒60例，年齡3～6歲，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。A組患兒在誘導(dǎo)前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注醋酸林格氏液，B組患兒在誘導(dǎo)前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注生理鹽水，以補充因術(shù)前禁食而存在的輕度或中度低血容量。維持量按4：2：1法則計算，并以每搏輸出量變異度（SVV）指導(dǎo)6%羥乙基淀粉（130/0.4）的輸注量。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，計算血清晶體滲透壓。記錄各個監(jiān)測時間點的手術(shù)時間、血流動力學(xué)指標(biāo)、總輸液量、出血量、尿量。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總輸液量、尿量、血清晶體滲透壓、血糖及乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在小兒神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用醋酸林格氏液較生理鹽水無明顯滲透壓降低，不額外升高血糖，不含鈣，可以減少高氯性代謝性酸中毒的產(chǎn)生，是相對安全的液體選擇。

【關(guān)鍵詞】 小兒神經(jīng)外科手術(shù)； 液體治療； 醋酸林格氏液； 生理鹽水

神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉有其相對特殊的要求，麻醉醫(yī)生需要考慮和關(guān)注的重點較其他科手術(shù)有明顯的不同[1-2]。這些關(guān)注重點包括：顱內(nèi)壓（ICP）、顱內(nèi)灌注壓（CPP）、平均動脈壓（MAP）、血壓、二氧化碳分壓，腦松弛、肌松藥的限制使用、空氣栓塞以及腦保護(hù)等[3]。其中，圍術(shù)期液體管理可直接影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等是尤為重要的[4]。圍術(shù)期晶體液種類主要有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等。小兒在神經(jīng)外科手術(shù)期間晶體量的使用傳統(tǒng)應(yīng)用生理鹽水較多，近年來醋酸林格氏液使用量也逐漸增多，生理鹽水大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒[5]。醋酸鈉林格氏液（Plasmalyte），以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細(xì)胞外液補充液，是一種等滲、不含鈣的復(fù)方電解質(zhì)溶液，電解質(zhì)組成與細(xì)胞外液相似，大量應(yīng)用亦不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖[6]。其在成人的腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用的優(yōu)勢已得到證實[7]。故本研究擬比較生理鹽水和醋酸鈉林格氏液對小兒顱內(nèi)占位切除術(shù)患者圍術(shù)期血清晶體滲透壓、電解質(zhì)及酸堿平衡的影響，以期為小兒神經(jīng)外科手術(shù)期間液體管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2014年8月本院收治的60例ASA Ⅰ級或Ⅱ級顱腦占位手術(shù)全身麻醉患兒，年齡3～6歲，體質(zhì)量12～20 kg，其中髓母細(xì)胞瘤38例，膠質(zhì)瘤8例，腦膜瘤7例，顱內(nèi)囊腫7例。所有患兒術(shù)前水電解質(zhì)、血糖值及體溫正常，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、貧血（血紅蛋白<90 g/L）、心臟及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為醋酸鈉林格氏液組（A組）和生理鹽水組（B組），每組30例。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前留置針內(nèi)靜注硫酸阿托品0.01 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼3 ?g/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，選擇加強(qiáng)型導(dǎo)管經(jīng)口明視氣管插管，應(yīng)用Fabius 2000麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸頻率16～20次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1：2，數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35 mm Hg。麻醉維持應(yīng)用七氟烷2.5%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 ?g/kg直至手術(shù)結(jié)束[8-10]。

1.3 液體管理方案 患兒術(shù)前禁食6 h，禁水3 h，入室后開放下肢靜脈通道，應(yīng)用美國Omnicare CMS Medel 2多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測并記錄患兒誘導(dǎo)前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼末二氧化碳及心率。A組患兒在誘導(dǎo)前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注醋酸林格氏液（批號S1101044，上海百特醫(yī)療用品有限公司）；B組患兒在誘導(dǎo)前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注生理鹽水（批號A201112234，北京雙鶴藥業(yè)），以補充因術(shù)前禁食而存在的輕度或中度低血容量[1]。麻醉誘導(dǎo)意識消失后立即進(jìn)行橈動脈穿刺置管以備動脈血采樣及連續(xù)動脈壓監(jiān)測，連接FloTrac傳感器和Vigileo 監(jiān)測儀（Edwards 公司，美國），連續(xù)監(jiān)測心排出量（Cardiac output，CO）、心指數(shù)（Cardiac index，CI）、每搏輸出量（Stroke volume，SV）、每搏輸出量指數(shù)（Stroke volume index，SVI）、每搏輸出量變異度（Stroke Volume Variation，SVV）。維持量按4：2：1法則計算，分別輸注醋酸林格氏液和生理鹽水，并以每搏輸出量變異度（SVV）指導(dǎo)6%羥乙基淀粉（130/0.4）（批號14EC31208，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國）的輸注量[11]。所有患者于手術(shù)開始前快速靜脈滴注20%甘露醇kg×5 mL。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患兒插麻醉誘導(dǎo)前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的動脈血氣、電解質(zhì)、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，計算血清晶體滲透壓，計算公式：血清晶體滲透壓=2×[Na+]（mmol/L）+

GLU（mmol/L）+BUN（mmol/L）[12]。其檢測使用血氣分析儀（型號ABL800，雷度，丹麥）。記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中輸注液體總量、晶體液量、膠體液量、失血量和尿量。endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中血液動力學(xué)平穩(wěn)，均未輸注紅細(xì)胞。兩組手術(shù)時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療對顱內(nèi)壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術(shù)期液體管理可直接影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質(zhì)的影響也需要關(guān)注[12-13]。神經(jīng)外科手術(shù)中常用的晶體液類型曾經(jīng)有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經(jīng)外科手術(shù)中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導(dǎo)致的高氯性代謝性酸中毒的關(guān)系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應(yīng)用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術(shù)中的應(yīng)用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)歷長時間神經(jīng)外科手術(shù)的小兒，其病變手術(shù)操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結(jié)果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風(fēng)險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風(fēng)險，故更適合用于小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中輸注。

參考文獻(xiàn)

[1] Robert S H，Thomas J M，David M P.Practcal approach to pediatric anesthesia[M].United States：Lippincott Williams&Wilkins，2008：100.

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[8]章華.喉罩七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[M].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（2）：135-136.

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[10]劉冰.尼可剎米在瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱慶明，張吉虎，車建翔，等.6%羥乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀釋對循環(huán)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]劉曉穎，吳新民，杜敏逸，等.勃脈力A與復(fù)方乳酸鈉臨床應(yīng)用的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

（收稿日期：2014-09-18） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中血液動力學(xué)平穩(wěn)，均未輸注紅細(xì)胞。兩組手術(shù)時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療對顱內(nèi)壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術(shù)期液體管理可直接影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質(zhì)的影響也需要關(guān)注[12-13]。神經(jīng)外科手術(shù)中常用的晶體液類型曾經(jīng)有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經(jīng)外科手術(shù)中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導(dǎo)致的高氯性代謝性酸中毒的關(guān)系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應(yīng)用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術(shù)中的應(yīng)用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)歷長時間神經(jīng)外科手術(shù)的小兒，其病變手術(shù)操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結(jié)果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風(fēng)險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風(fēng)險，故更適合用于小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中輸注。

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[4]曾春生，荊國杰，姚曉騰，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：106-107.

[5] Ronald D M著.米勒麻醉學(xué)[M].鄧小明，曾因明，譯.第7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：2059-2066.

[6]宋杰，季慶，史煥昌.萬汶和醋酸鈉林格液在重型顱腦創(chuàng)傷液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥，2009，37（12）：1045-1046.

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[8]章華.喉罩七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[M].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（2）：135-136.

[9]葉澤明.七氟醚在小兒麻醉中的應(yīng)用[M].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（4）：153-154.

[10]劉冰.尼可剎米在瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱慶明，張吉虎，車建翔，等.6%羥乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀釋對循環(huán)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]劉曉穎，吳新民，杜敏逸，等.勃脈力A與復(fù)方乳酸鈉臨床應(yīng)用的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

（收稿日期：2014-09-18） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中血液動力學(xué)平穩(wěn)，均未輸注紅細(xì)胞。兩組手術(shù)時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療對顱內(nèi)壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術(shù)期液體管理可直接影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質(zhì)的影響也需要關(guān)注[12-13]。神經(jīng)外科手術(shù)中常用的晶體液類型曾經(jīng)有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經(jīng)外科手術(shù)中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導(dǎo)致的高氯性代謝性酸中毒的關(guān)系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應(yīng)用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術(shù)中的應(yīng)用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)歷長時間神經(jīng)外科手術(shù)的小兒，其病變手術(shù)操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結(jié)果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風(fēng)險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風(fēng)險，故更適合用于小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中輸注。

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（收稿日期：2014-09-18） （本文編輯：蔡元元）endprint