顧子春 李華 邵雁 胡瑩

·皮膚外科·

幾何分解線閉合改形聯(lián)合微等離子體治療面部條索瘢痕的療效分析

顧子春 李華 邵雁 胡瑩

面部瘢痕因處于暴露部位，患者有強(qiáng)烈的治療需求和要求。手術(shù)治療包括瘢痕切除縫合、瘢痕“Z”改形和“W”改形。2011年11月至2013年4月我們應(yīng)用幾何分解線閉合改形(geometric broken line closure technique，GBLC) 聯(lián)合微等離子體(micro-plasma)治療面部條索形瘢痕，取得令人滿意的效果。

一、臨床資料

共納入29例患者，31條面部條索狀瘢痕，男5例，女24例，年齡18～58歲，平均31歲。所有患者Fitzpatrick分型為Ⅲ或Ⅳ型。其中外傷遺留瘢痕26例，手術(shù)切口瘢痕3例，病程6個(gè)月至36年，平均5.5年。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者為顏面部條索狀瘢痕，瘢痕形成時(shí)間6個(gè)月以上，瘢痕長度＞3 cm，寬度≤5 mm(且通過捏攏瘢痕兩側(cè)皮膚試驗(yàn)，預(yù)判切口張力較小)。排除標(biāo)準(zhǔn):有瘢痕疙瘩病史，瘢痕周邊有感染病灶，瘢痕引起明顯器官移位，皮膚軟組織有明顯缺損者。

二、治療方法

在條索瘢痕的一側(cè)隨機(jī)設(shè)計(jì)一系列交替的三角形、矩形、梯形和半圓形皮瓣，每個(gè)皮瓣直徑在3～5 mm之間。在另一側(cè)設(shè)計(jì)與之對(duì)應(yīng)的切口。在瘢痕的兩端，兩側(cè)的切口線匯聚成小于30°的尖角(圖1)。沿著設(shè)計(jì)的切口切除瘢痕及少量正常皮膚，在皮下層向兩側(cè)潛行分離，潛行分離的距離需為切除組織寬度的2倍以上，以減少張力。按對(duì)應(yīng)的幾何形狀將切口拉攏，真皮深層以6-0 PDSⅡ可吸收縫線縫合，表皮用6-0 Proline尼龍縫線縫合。術(shù)后5～6 d拆線。

術(shù)后1～2個(gè)月，采用閃耀離子束TM治療儀(Alma Lasers，以色列飛頓激光公司)行第1次微等離子體治療。治療前1 h用復(fù)方利多卡因乳膏外涂皮膚。采用6排錐式微單極滾輪手具頭(R-Tip)的滑動(dòng)模式，治療能量60～65 W(眼周等皮膚較薄處用較低能量)，滑動(dòng)3遍。治療后用金霉素軟膏外涂，7～10 d內(nèi)避免摩擦，痂皮自然脫落后防曬，建議用防曬指數(shù)(SPF)30以上的防曬霜。此后間隔1.5～2個(gè)月再次治療，采用R-Tip滾動(dòng)模式，能量均為75～80 W，滑動(dòng)3～4遍。共計(jì)治療2～4次。

三、結(jié)果

圖1 幾何分解線閉合改形手術(shù)示意圖 1a:垂直于皮膚松弛線的條索狀長瘢痕；1b:設(shè)計(jì)幾何圖形切口線；1c:術(shù)后切口瘢痕平行皮膚松弛線或夾角更小

圖2 幾何分解線閉合改形手術(shù)聯(lián)合微等離子體治療面部瘢痕2a:女性，35歲，左面部外傷后7個(gè)月，遺留條索瘢痕；2b:幾何分解線閉合改形術(shù)后即刻；2c:改形術(shù)后2個(gè)月，微等離子體治療前；2d:4次微等離子體治療后10個(gè)月

所有患者治療前及治療后6個(gè)月，在相同角度拍照(圖2)。由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科醫(yī)生治療前后按照Beausang[1]提出的曼徹斯特瘢痕量表(Manchester scar scale，MSS)對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分，取平均值。同時(shí)結(jié)合視覺模擬量表[1](visual analog scale，VAS):由患者在治療前和治療后6個(gè)月分別評(píng)分。MSS評(píng)分與VAS評(píng)分都有明顯降低，其中MSS評(píng)分從12.31降低到6.43，評(píng)分下降率為47.8%；VAS評(píng)分從5.61降低到1.93，評(píng)分下降率為62.3%。所有病例隨訪6個(gè)月以上，無切口愈合不良或感染發(fā)生，無色素沉著。1例出現(xiàn)手術(shù)后瘢痕增生，16個(gè)月后消退；2例在GBLC手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)能在瘢痕表面觸及皮下6-0 PDS可吸收縫線斷端，6個(gè)月隨訪時(shí)已消失。

四、討論

面部條索狀瘢痕如果不與皮膚松弛線平行，往往較明顯。攣縮的條索狀瘢痕運(yùn)用“Z”(或多“Z”)改形松解瘢痕。多個(gè)三角瓣相互插入的“W”改形可以有效改善瘢痕凹陷畸形[2]，將長的條索瘢痕轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄺l短的小瘢痕，從視覺上更隱蔽。和皮膚松弛線呈60°～90°夾角的條索瘢痕，“W”改形后效果好；較長的條索狀瘢痕，“W”改形留下的鋸齒狀瘢痕反復(fù)出現(xiàn)，瘢痕的掩飾效果仍然不夠理想。

對(duì)痤瘡或瘢痕手術(shù)后微小瘢痕不平整，可采用皮膚磨削術(shù)[3]或激光[4-5]等皮膚重塑治療。2010年，Halachmi等[6]報(bào)道用微等離子體射頻技術(shù)治療面部瘢痕和皺紋安全有效。微等離子體是通過射頻激發(fā)氮?dú)猱a(chǎn)生微等離子火花，在皮膚上形成像素式微剝脫，啟動(dòng)皮膚修復(fù)重塑。經(jīng)過微等離子體治療后瘢痕更平整、與周圍皮膚顏色更接近。有研究顯示，對(duì)亞洲人痤瘡瘢痕用微等離子體與剝脫性點(diǎn)陣激光治療后，兩者有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者色素沉著的發(fā)生率明顯低[7-8]，且微等離子體治療后水腫輕，結(jié)痂時(shí)間和炎癥紅腫時(shí)間短[9]。本組病例的隨訪結(jié)果也驗(yàn)證了上述結(jié)論。

[1]Beausang E，F(xiàn)loyd H，Dunn KW，et al.A new quantitative scale for clinical scar assessment[J].Plast Reconstr Surg，1998，102(6)：1954-1961.

[2]Shockley WW.Scar revision techniques：z-plasty，w-plasty，and geometric broken line closure[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2011，19(3)：455-463.

[3]汪治中，衛(wèi)連坤，牟賢龍，等.切除加磨削術(shù)治療線狀瘢痕[J].中華皮膚科雜志，1998，31(4)：262.

[4]朱林學(xué)，張建平，王瑋臻.二氧化碳與鉺激光治療面部瘢痕48例[J].中華皮膚科雜志，2003，36(4)：222-223.

[5]李敏，鄧麗娜，李旭陽，等.MCL30鉺點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡瘢痕的療效觀察[J].中華皮膚科雜志，2013，46(6)：440-441.

[6]Halachmi S，Orenstein A，Meneghel T，et al.A novel fractional micro-plasma radio-frequency technology for the treatment of facial scars and rhytids：a pilot study[J].J Cosmet Laser Ther，2010，12(5)：208-212.

[7]Chan HH，Manstein D，Yu CS，et al.The prevalence and risk factors of post-inflammatory hyperpigmentation after fractional resurfacing in Asians[J].Lasers Surg Med，2007，39(5)：381-385.

[8]Zhang Z，F(xiàn)ei Y，Chen X，et al.Comparison of a fractional microplasma radio frequency technology and carbon dioxide fractional laser for the treatment of atrophic acne scars：a randomized split-face clinical study[J].Dermatol Surg，2013，39(4)：559-566.

[9]陸雯麗，張振，費(fèi)燁，等.微等離子體與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的對(duì)比研究[J].中華皮膚科雜志，2012，45(3)：165-168.

2013-11-01)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.021

浙江省教育廳科研項(xiàng)目(Y201330268)

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