孫 娟

濟寧醫(yī)學院信息技術中心，山東 日照 276826

1 當前高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育現(xiàn)狀及存在問題

醫(yī)德是一種職業(yè)道德，即一般社會道德在醫(yī)療衛(wèi)生領域的特殊表現(xiàn)［1］。它是醫(yī)務人員應具備的思想品質，也是醫(yī)務人員與病人、社會以及醫(yī)務人員之間關系的總和。對醫(yī)學院校來說，醫(yī)德教育就是對醫(yī)學生進行有組織、有目的、有計劃、有步驟的系統(tǒng)的醫(yī)德理論、原則和規(guī)范的教育，其目的在于通過教育，把醫(yī)德理論、原則和規(guī)范內化為醫(yī)德認識、信念、意志、行為和習慣，以形成良好的醫(yī)德品質，這是塑造現(xiàn)代高素質醫(yī)學人才的重要工作［2］。高等醫(yī)學院校的學生是社會未來的醫(yī)務工作者，醫(yī)德教育不僅影響到學生的全面發(fā)展，更關系到衛(wèi)生領域良好醫(yī)德風尚的養(yǎng)成和社會整體健康水平的提升。隨著社會體制變革和科技飛速發(fā)展，高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育面臨如下機遇和挑戰(zhàn):

1.1 高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育與社會發(fā)展現(xiàn)實需求存在差距，知識遷移度較低

當前醫(yī)學院校普遍缺乏對學生認知心理的把握，認為醫(yī)德教育是單向的知識灌輸，學生是有待鑄造的實體而非有意識的主體。醫(yī)學生在學校獲得的醫(yī)德教育是一種高度概括、知行分離的去情境化的惰性知識，與社會實際需求脫節(jié)，很難遷移到實際應用中。

1.2 高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育片面強調知識的系統(tǒng)性，忽略專業(yè)性和時代背景

當前高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育過分注重知識架構完整及理論知識傳授，忽視了自身特征和時代性。隨著科技進步，許多新的醫(yī)學問題和醫(yī)學現(xiàn)象凸顯，如器官移植、基因重組、安樂死，等，若不加以科學分析對待，將引起人類認知上的混亂和道德體系崩潰。高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育模式內容固化，許多新型醫(yī)學課題和現(xiàn)象在教育過程中較少體現(xiàn)和反映，難以適應時代需求。

1.3 醫(yī)療體制和教育體制的變革，使高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育面臨新機遇

隨著我國醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛不斷增加，患者維權意識和主體意識大大加強，醫(yī)患關系凸顯。高等教育大眾化使得大批學生進入高等醫(yī)學院校深造，醫(yī)學生的價值觀和道德觀將直接影響醫(yī)德風尚建設。在醫(yī)學生的各種觀念逐漸趨向成熟的時期，對其進行職業(yè)道德方面的教育引導，無論從教育成本還是教育效果看，都是最好時機［3］。

2 高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育問題主要解決思路

2.1 協(xié)同理論為高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育模型的搭建提供了理論指導

協(xié)同理論研究的是開放系統(tǒng)在一定外部條件作用下，其內部各要素、各子系統(tǒng)之間通過非線性相互作用形成協(xié)同效應、自組織成為一個協(xié)同系統(tǒng)的過程，協(xié)同效應和自組織是其基本觀點。它于20世紀70年代由德國著名的理論物理學家哈肯教授(Haken H)創(chuàng)立。

協(xié)同效應即系統(tǒng)內各要素間呈現(xiàn)相對無序狀態(tài)，且存在非線性相互作用，表現(xiàn)為競爭與合作。當外界控制參量達到一定閾值時，系統(tǒng)要素合作協(xié)調達到一種有序狀態(tài)，系統(tǒng)整體效應增強。系統(tǒng)形成協(xié)同運動的關鍵條件是其內部各子系統(tǒng)的有機聯(lián)系與合作，若系統(tǒng)中的協(xié)同與競爭都發(fā)揮作用，系統(tǒng)必須處于開放狀態(tài)。

自組織即外界控制參量達到一定閾值時，系統(tǒng)要素克服獨立運動自發(fā)產(chǎn)生協(xié)同。自組織性越強，系統(tǒng)功能越易達到最佳狀態(tài)。自組織形成需具備4個基本條件:①系統(tǒng)是開放的且與外界有物質、信息和能量交流;②外界參量通過系統(tǒng)內部機制作用于系統(tǒng);③系統(tǒng)內各要素間存在相互作用;④漲落催化系統(tǒng)自組織有序結構的產(chǎn)生與發(fā)展。

2.2 新技術為基于協(xié)同理論的高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育模型的搭建提供了技術支撐和資源服務

信息技術是協(xié)同教育的基礎支撐，是關系協(xié)同教育成效的關鍵因素之一。無線網(wǎng)絡技術、智能技術、移動終端技術等新技術的不斷發(fā)展，移動信息平臺和移動信息服務的出現(xiàn)和興起，推動了協(xié)同工作的普及和新型工作方式的出現(xiàn)。由于該文側重于協(xié)同理論指導下高等醫(yī)學院校協(xié)同醫(yī)德教育模型的搭建，信息技術層面就不多贅述。但這并不表明信息技術不重要，它跟理論共同構成協(xié)同教育的兩個基本要素，缺少任何一個都不能取得成功的協(xié)同教育。

3 基于協(xié)同理論的高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育模型的構建

結構是系統(tǒng)產(chǎn)生功能的基礎，功能是結構的表現(xiàn)。當系統(tǒng)具備一定的結構時，便對外界表現(xiàn)出一定的特性和能力，即系統(tǒng)具備了某項功能。文章以協(xié)同理論為指導，結合當前我國高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育的現(xiàn)狀，構建出一個集高校教師、醫(yī)學生和社會教育工作者于一體，面向深度知識建構的協(xié)同醫(yī)德教育模型。該模型以醫(yī)學生為核心、以社會關系鏈為基礎，通過成員有目的地互動交流和知識共享，協(xié)同構建一個多維、立體、交叉的高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育組織。該協(xié)同模型有利于加強教育與社會的聯(lián)系，促進醫(yī)學生正確價值觀的養(yǎng)成;有利于引導醫(yī)學生掌握關于社會現(xiàn)象和問題的知識技能，提高解決現(xiàn)實問題的能力，推動高等醫(yī)學院校教育目標的實現(xiàn)。

圖1 高等醫(yī)學院校協(xié)同醫(yī)德教育模式圖

圖1示意了高等醫(yī)學院校教師、醫(yī)學生和社會教育工作者三者協(xié)同進行醫(yī)德教育的模型結構。協(xié)同論認為開放性是系統(tǒng)實現(xiàn)有序的前提，孤立或封閉只能導致系統(tǒng)死亡或使系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)。模式圖中虛線圈表示模型適時與社會大環(huán)境進行交流溝通，實現(xiàn)動態(tài)平衡有序發(fā)展。其開放性主要體現(xiàn)在:一是資源開放。醫(yī)學生對信息的需求會隨自身成長不斷變化，作為以支持醫(yī)學生發(fā)展為核心的教育模型，必須通過資源的不斷流動實現(xiàn)信息更新，以滿足醫(yī)學生進一步發(fā)展的需要;二是主體開放。它是該模式開放性的核心體現(xiàn)，主體開放一方面加強了成員與社會的溝通，使醫(yī)學生獲得更為廣闊的空間和資源，同時邀請和吸引社會教育工作者參與，可以實現(xiàn)更大范圍的協(xié)作和智慧共享，增強系統(tǒng)活力。

自組織性是系統(tǒng)本身所具備的自我調控、完善和發(fā)展的能力，它對保證系統(tǒng)穩(wěn)定、和諧發(fā)展具有重要意義。文中的協(xié)同醫(yī)德教育模型不是無序開放，它會根據(jù)外環(huán)境和主體的發(fā)展，有目的地與外界進行物質、能量和信息的交換和加工，并反作用于外界環(huán)境。因此，教師擔負著監(jiān)控與調節(jié)、完善與發(fā)展的職責，使模型根據(jù)一定需要進行結構功能的調整，確保其按照預期目標發(fā)展。

3.1 協(xié)同醫(yī)德教育模型角色分析

3.1.1 教師 模型運行初期，為保證各項教育活動順利開展，教師需要有意識地引導和培植，既要通過政策、規(guī)定等保障措施推動模型運作，又要避免因過分干涉而影響其健康發(fā)展。在組織和建設過程中，教師應將醫(yī)學生的需求和利益置于首位，同時要兼顧對方的文化和策略，促進和諧、健康文化氛圍的養(yǎng)成。由此可見，教師的地位非常重要，在模型中擔任多重角色，既是知識傳授者、學習伙伴，亦是整個活動過程的總設計師。

①教育引導者。醫(yī)德教育是一種蘊涵著教育者價值取向的主觀意趣教育。相對醫(yī)學生而言，教師具有文化和經(jīng)驗上的優(yōu)勢，在信息匯集中起著重要的過濾和重組作用。在教育過程中，教師要放棄權威，引導醫(yī)學生積極拓展自我、理解自身價值;在設定學習活動時，教師要把握醫(yī)學生的元認知水平，根據(jù)維果茨基“最近發(fā)展區(qū)”教學理論設定符合成員專業(yè)發(fā)展并富有一定挑戰(zhàn)性的學習任務，啟發(fā)和引導學生運用豐富的資源分析問題、解決問題，在已有知識技能基礎上完成新知識的建構。值得注意的是，在學習活動開展初期，在學習者之間沒有出現(xiàn)一位“意見領袖”之前，教師要適時參與，鼓勵和引導學習者積極討論。

②促進知識遷移的環(huán)境營造者。教師是學習環(huán)境的主要營造者，要根據(jù)既定培養(yǎng)目標與要求，創(chuàng)設學習情境，組織主題學習活動，加強新舊知識、理論與實踐之間的聯(lián)系，同時要根據(jù)學習內容和學習者特征，精心選擇、設計和傳遞學習資源，營造系統(tǒng)的學習環(huán)境，促進意義的主動建構，培養(yǎng)學生在解決真實問題的過程中提升實踐意識和能力，實現(xiàn)自身的全面發(fā)展。

③知識建構協(xié)作者。模型中教師與另外兩個角色基于民主關系共同探討各種醫(yī)學現(xiàn)象和理論，分析已有觀點，共享成員思維與智慧，協(xié)同完成德育知識建構。在該過程中，教師要密切關注醫(yī)學生的學習動態(tài)，準確判斷學習過程中可能出現(xiàn)的新情況和新問題，及時調整學習進程和策略，把握時機轉化教育矛盾。參與是學習成功的前提，教師要以不同的方式鼓勵成員積極參與，如設定活動角色、任務帶領、團體活動，等，讓醫(yī)學生在參與中獲得知識體驗。醫(yī)學生積極參與學習活動不僅在從邊緣到中心的參與過程中完成知識意義的建構，而且在共建的過程中會形成對于共同體的歸屬感和依賴感，完成共同體成員的身份建構。另外，在學習過程中為避免孤島節(jié)點的出現(xiàn)，可任命小組長，聯(lián)系各個協(xié)作成員，促進學習活動的順利開展

3.1.2 醫(yī)學生 蘇霍姆林斯基說過:“喚起人實行自我教育，乃是一種真正的教育”［4］。醫(yī)學生自我管理是“以人為本”教育理念的體現(xiàn)，也是醫(yī)學生為了實現(xiàn)高等教育培養(yǎng)目標以及滿足社會發(fā)展要求，必須充分調動自身的主觀能動性，卓有成效地利用和整合自我資源，運用科學的管理方法而開展的自我認知、自我監(jiān)控、自我規(guī)劃與組織、自我開發(fā)等一系列活動［5］。

模型中成員通過內部交往來傳遞和滲透知識，“教”與“學”的界限被打破，學習者在學的同時共享知識信息和資源，教育者在教的同時也學到學習者提供的知識。通過角色互換，醫(yī)學生能夠清晰自我認知的變化，在原有知識結構的基礎上整合新觀點，促進知識的遷移、理解和運用，實現(xiàn)群體知識建構。具體到實踐中，教師可通過科學的培訓考核，選拔優(yōu)秀醫(yī)學生擔任相關學習任務或主題的設計與組織工作，鼓勵其站在受教育者的角度觀察和思考問題，在學習活動中發(fā)揮正確的輿論導向，有效引導醫(yī)學生的態(tài)度及行為。醫(yī)學生協(xié)同教育一方面能夠增強其自主感和歸屬感，提高共同體意識;另一方面，醫(yī)學生作為責任人負責相關任務或主題的構建、維護和輿論導向，可有效鍛煉自身實踐技能，提高自我管理、自我教育能力，實現(xiàn)從他塑向自塑的轉變。值得注意的是，學習者在開始角色扮演時，所扮演的角色與學習者的認知狀態(tài)有重要關系。如果學習者所扮演的角色與其認知狀態(tài)不適應，該學習者的努力也將徒勞無功。因此，教師要慎重考慮學習者的狀態(tài)和角色描述以及它們之間的關系，做好教育干預，以引導協(xié)作團體有效發(fā)展。

3.1.3 社會教育工作者 社會教育工作者主要以領域專家或相關研究者為主。社會教育工作者協(xié)同醫(yī)德教育，可以在醫(yī)學生遇到學習瓶頸時提供大量過程性和策略性知識，促進其專業(yè)技能提升。另一方面，社會教育工作者通過醫(yī)療案例的介紹、衛(wèi)生項目的探討，等，可以使學習者有機會了解自身與專家在專業(yè)感知、思維模式及深度解讀等方面存在的差距，為學習者職業(yè)技能的建構及職業(yè)態(tài)度的養(yǎng)成創(chuàng)設良好情境。通過幫助醫(yī)學生在職業(yè)世界里尋找情境性與實踐工作結合的知識與資源，有利于其在職業(yè)知識技能的建構中逐漸生成有效調配和運用各種資源，迅速、準確理解和應對職業(yè)活動中各種問題的能力。

3.2 協(xié)同醫(yī)德教育過程分析

綜上所述，根據(jù)協(xié)同學習基本原則，文章認為基于協(xié)同理論的醫(yī)德教育過程可以分三個階段，即信息匯聚階段，群體思維、知識建構階段和評價反饋階段。

3.2.1 信息匯聚階段 在信息匯聚階段，個體對學習資源進行自我理解和提煉，在信息源的基礎上形成自己的初步認知。具體分三步進行:首先，選擇主題。教師協(xié)同社會教育工作者結合學生的興趣和需求，選擇具備一定的探討價值的題目。選題要打破學科專業(yè)設置的單一固有模式，加強學科之間的貫通融合，拓展專業(yè)口徑和服務方向。主題確定后，教師選擇合適的方式呈現(xiàn)基本概念和相關資源材料，制定學習目標和學習計劃，劃分協(xié)作小組和角色分工。最后，學習者個人先行學習，記錄自己在概念或理解方面的困惑，并在教師或社會教育工作者的幫助下形成自己初步認知。

3.2.2 群體思維、知識建構階段 知識不是一種抽象物，它注重在一定的社會文化背景和實踐中，通過人與人之間的互動建立起屬于自己的“意義”和“現(xiàn)實”，實現(xiàn)知識建構。該階段通過協(xié)調集體思維和個體思維，使每個成員都可以闡明自己的初步認知，最終達成群體的初步共識。學習者個體在群體初步認知的基礎上協(xié)同開展知識建構，最終完成個體和群體的學習目標。

3.2.3 評價反饋階段 該階段的任務是對集體形成的認知進行評價，共同反思協(xié)作行為，為下一次探究提供經(jīng)驗。這個階段主要表現(xiàn)為三方點評:小組和個人在小組長的帶領下進行測評;教師或社會教育工作者對每個小組的學習成果進行評價;評價后，三方共同交流，總結并反思自己的學習。

這三個階段需要對學習過程中產(chǎn)生的信息流進行前后有機耦合，使得前一個階段的輸出就是后一個階段的輸入。由于學習資源的差異性和復雜性，從學習資源到知識建構的過程可能需要一個兩個或者三個學習階段的多次反復。

協(xié)同教育是教育傳播與技術研究的新領域，是未來教育的主流［6］。該模型以協(xié)同理論為指導，推動了三大獨立教育系統(tǒng)向大教育系統(tǒng)的轉變，較好地解決了抽象知識呈現(xiàn)問題，促進了隱性知識外化和顯性知識內化。該模式強調協(xié)同的理念，但在實踐方面還不多，也沒有形成具體的應用模式，需要相關教育部門和社會積極參與和指導，共同努力，在把握協(xié)同教育理論的基礎上多進行實踐與探索，促進醫(yī)德教育目標的實現(xiàn)。

［1］孫娟.教育虛擬社區(qū)在醫(yī)德教育中的應用探究［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，(8):128-147

［2］黃偉，李雪萍.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為向導加強診斷學教學改革［J］.西北醫(yī)學教育，2005，13(4):456

［3］曾俊，張炏.淺談新形勢下醫(yī)學生醫(yī)德教育存在的問題及對策［J］.職業(yè)圈，2007，(24):180

［4］史為恒.論高等教育大眾化背景下的高校學生工作［J］.思想政治教育研究，2005，(5):70-71

［5］王潔.從哲學視野談醫(yī)學生自我管理［J］.中國醫(yī)學教育技術，2013，27(6):716-719

［6］李運林.教育傳播研究:重要性與新領域［J］.電化教育研究，2009，(3):5-11