黃 正，張小玲，章超慧，楊冬妹，蘇 浩，嚴(yán) 激

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230001)

流行病學(xué)資料顯示，目前全球心衰患者已高達(dá)2 250萬，5年的存活率與惡性腫瘤相仿，隨著流行病學(xué)的變遷和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，發(fā)展中國家心衰的流行病學(xué)特點(diǎn)與發(fā)達(dá)國家相近［1］，慢性心力衰竭(CHF)的治療從傳統(tǒng)的改善臨床癥狀和血液動力學(xué)的觀念，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闋帉ζ浒l(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行治療，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑，在臨床上已經(jīng)取得了良好的治療效果，后者較過去傳統(tǒng)的治療方法明顯降低心衰患者的死亡率，改善了預(yù)后。本文使用中西醫(yī)結(jié)合治療途徑，在目前常規(guī)治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，加用中藥芪藶強(qiáng)心膠囊，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對CHF患者心室重構(gòu)的影響研究對象。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2012年12月在我院住院及門診的慢性心力衰竭病人60例，診斷符合2007年出版的中國慢性心力衰竭診斷及治療指南進(jìn)行CHF的診斷［2］，入選的60例患者臨床表現(xiàn)均穩(wěn)定，紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級，且已經(jīng)接受了為期2周的最佳固定量藥物治療。入選的患者全部符合:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%。60例隨機(jī)分為芪藶強(qiáng)心膠囊治療組30例和常規(guī)治療對照組30例。對照組30例，男性17例，女性13例，年齡35～74歲，缺血性心肌病10例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病11例，心功能按紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級，心功能Ⅱ級5例，心功能Ⅲ級18例，心功能Ⅳ級7例。治療組30例，其中男性18例，女性12例，年齡35～74歲，心功能Ⅱ級4例，心功能Ⅲ級17例，心功能Ⅳ級8例，缺血性心肌病11例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病10例。兩組患者的基本情況一樣，無統(tǒng)計學(xué)上的差異性(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 用藥方法 兩組所有入組患者前兩周接受心衰的標(biāo)準(zhǔn)化口服藥物治療，基本上不需要調(diào)整劑量及給以靜脈治療;對照組繼續(xù)使用心衰的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)治療方案，包括利尿劑，β-受體劑阻滯劑，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(ACEIARB醛固酮受體拮抗劑)和口服洋地黃藥物地高辛;治療組在前面標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號為1201093)4粒/次，每天3次，療程共12周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組所有入選的病例在入選前及治療12個月后進(jìn)行超聲心動圖檢查:采用philipsiE 33彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)美國超聲協(xié)會所推薦的Teichholtz校正公式法測量方法，取左室長軸切面與M型超聲同步測量，測量并計算左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)，室間隔厚度(IVSd)，左室后壁厚度(LVPWd).用雙平面 Simpson公式計算左室心肌質(zhì)量(LVM)，LVM=1.04［(LVEDd+IVSd+LVPWd)3-LVEDd3］－ 13.6，左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVMP/體表面積。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后 LVEF、LVEDd、LVEDs、IVSd、LVPWd、LVM、LVMI各項指標(biāo)值見表1。兩組治療前各項指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組在治療后LVEF、LVEDd、LVEDs、IVSd、LVPWd、LVM、LVMI對比，各項指標(biāo)均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間治療后比較，芪藶強(qiáng)心膠囊組比對照組改善更明顯，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項指標(biāo)比較

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)是在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生泵功能衰竭、射血數(shù)減少、循環(huán)淤血，同時出現(xiàn)一系列神經(jīng)體液改變的臨床綜合征［3］，心衰作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正在成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥?，F(xiàn)代治療模式的重點(diǎn)是改善腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，包括病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)、心肌細(xì)胞凋亡與壞死及心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積或降解增加等.改善心肌重構(gòu)對預(yù)防、控制心衰的發(fā)生、發(fā)展和改善心功能具有重要的價值。神經(jīng)內(nèi)分泌兩個系統(tǒng)包括交感系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活和心肌重構(gòu)相互促進(jìn)、加重心衰的發(fā)展。目前治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷心肌重構(gòu)，常用藥物是 ACEI、β-受體劑，ARB和醛固酮受體拮抗劑，在臨床已經(jīng)取得了較好的療效，但目前心衰患者的仍有較高的死亡率、住院率致殘率。而祖國的中醫(yī)學(xué)在防治心力衰竭的長期醫(yī)療實踐中，積累了豐富的經(jīng)驗，對心衰的認(rèn)識也在不斷深化。芪藶強(qiáng)心膠囊首次運(yùn)用絡(luò)病理論探討慢性心衰的病機(jī)和治療，提出心氣虛乏是其發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)之本，絡(luò)脈瘀阻是其中心環(huán)節(jié)，津液不循環(huán)脈絡(luò)運(yùn)行滲出脈外而為水濕之邪發(fā)為水腫，瘀血水飲阻滯脈絡(luò)，日久結(jié)聚成形導(dǎo)致心絡(luò)“絡(luò)息成積”是其發(fā)展加重的結(jié)果，這與西醫(yī)的早期神經(jīng)內(nèi)分泌激活引起的血流動力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本的新概念相吻合。

芪藶強(qiáng)心膠囊藥理學(xué)實驗證明該藥對心力衰竭動物模型血流動力學(xué)指標(biāo)有明顯改善作用，可顯著增加左室心肌收縮力，顯著升高左室內(nèi)壓峰值及左室內(nèi)壓最大上升速率、同時明顯降低左室舒張末期壓［4］，增加心輸出量，擴(kuò)張外周血管，增加腎血流量，具有明顯利尿效果，可明顯降低血清血管緊張素Ⅱ，抑制血清醛固酮含量的增加，明顯改善室壁厚度及全心質(zhì)量指數(shù)，具有抑制心室重塑的作用。大量的研究表明芪藶強(qiáng)心膠囊有強(qiáng)心、利尿作用，可以改善CHF大鼠心臟功能，并且通過減少腎臟AQP2的表達(dá)，增加水的排出［5］能夠減少心梗后心衰大鼠AngⅡ、periostin蛋白的表達(dá)，并具有劑量依賴性［6］，芪藶強(qiáng)心膠囊有效改善心功能的作用機(jī)制2抑制心肌重構(gòu)有關(guān)［7］，減少心肌細(xì)胞促炎因子和增加抗炎因子的免疫調(diào)節(jié)作用是中藥芪藶強(qiáng)心改善AMI大鼠心功能的免疫藥理機(jī)制之一，本研究表明，在常規(guī)使用 ACEI/ARB，β-受體劑阻滯劑、利尿劑和地高辛進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上加芪藶強(qiáng)心膠囊治療12個月后結(jié)果顯示，心功能指標(biāo)兩組(LVEF治療后從平均33.54%升高到40.43%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，左心室重構(gòu)的指標(biāo) LVEDd、LVEDs、IVSd、LVM、均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示芪藶強(qiáng)心膠囊在常規(guī)治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上能明顯的改善心功能，同時能進(jìn)一步的逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高患者的生活質(zhì)量，從作用機(jī)制上表明中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的有良好的臨床療效，可以在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］ 邢作英.慢性心力衰竭流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其病因［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26(11):937－938.

［2］ 戴閨柱，黃 峻.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管雜志，2007，35(12):1076 －1095.

［3］ Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association，Editorial Board of Chinese Journal Cardiology.Guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure［J］.Chinese J Cardiol，2007，35(12):1076 －1095.

［4］ Zou Y，Lin L，Ye Y，et al.Qiliqiangxin inhibits the development of caidiac hypertrophy，remodeling，and dysfunction during 4 weeks of pressure overload in mice［J］.J Cardiovasc Pharmacol，2012，59:268－280.

［5］ 楊 萍.芪藶強(qiáng)心膠囊對心梗后心力衰竭大鼠periostin蛋白表達(dá)干預(yù)作用的研究［J］.中國試驗診斷學(xué)，2009，2(1):233.

［6］ 廖玉華.芪藶強(qiáng)心膠囊對大鼠心肌梗死后心肌重構(gòu)及心功能的影響［J］.中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，8(7):201－204.

［7］ 宋 優(yōu)，廖玉華.芪藶強(qiáng)心調(diào)節(jié)心肌梗死大鼠心肌TNF－α和ⅠL-10表達(dá)［J］.中國免疫學(xué)雜志，2007，23(2):806 －810.