夏書江，郭春年，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000)

腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)克服了硬膜外麻醉阻滯不全和腰麻時(shí)間短等缺點(diǎn)，具有操作簡便，起效迅速，肌松好，鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)。臨床已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。但麻醉平面不易控制，麻醉后引起的仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可危及母子生命安全，不少學(xué)者報(bào)道了不同體位可有效預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化的方法［1－2］。本文選擇150例產(chǎn)婦在不同體位下行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察麻醉平面和血流動(dòng)力學(xué)的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇150例擬在CSEA下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～34歲，體重60 ～90 kg，身高1.58 ～1.70 m，術(shù)前無心肺系統(tǒng)疾病，無凝血功能異常，無妊娠高血壓綜合征，無嚴(yán)重肥胖，無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組50例。

1.2 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，快速補(bǔ)液300 ～500 mL，連續(xù)監(jiān)測(cè) Bp、HR、SPO2、EKG，準(zhǔn)備好麻黃素和阿托品。A組病人取平臥位，B組病人取頭高位10度，C組病人取頭高位20度。選擇L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后經(jīng)腰麻針注入0.894%羅哌卡因1.6 mL，注藥時(shí)間15 s，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉成功后病人順著原先調(diào)整好的手術(shù)床躺平，面罩吸氧，調(diào)整麻醉平面，麻醉平面上升過快，躺平后3 min內(nèi)即達(dá)T8水平，立即將病人頭位抬高10o;麻醉平面上升過慢，8 min后未達(dá)T8水平，立即將病人原先的頭高位降至水平位，同時(shí)硬膜外追加2%利多卡因5～10 mL。三組病人溫度覺阻滯平面上界控制在T6～T8水平。病人血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%，或收縮壓小于80 mmHg，或心率增快大于每分鐘30次，或病人有胸悶、惡心嘔吐等不適，立即靜注麻黃素10 mg，并加快補(bǔ)液，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組病人麻醉前、麻醉后1、3、5、10、15 min 的 SBP、DBP、HR，麻黃素使用例數(shù)和總量，出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的例數(shù)和需要調(diào)整手術(shù)床的例數(shù)以及硬膜外追加局麻藥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組病人的年齡、身高、體重，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

三組麻醉效果皆能滿足手術(shù)需要，麻醉后3、5 min，A組病人SBP、DBP、HR的波動(dòng)最大，與麻醉前、同時(shí)間B組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

麻醉后出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的征狀，A組病人較多，與B、C兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

使用麻黃素例數(shù)及總量，A組較多，B組次之，C組未用，三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，需要調(diào)整手術(shù)床控制麻醉平面的例數(shù)，A、C兩組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組需經(jīng)硬膜外追加局麻藥的例數(shù)較多，與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 三組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 三組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與麻醉前比較，△P ＜0.05;與 B、C 兩組比較，※P ＜0.05。

128.2 ±13.2 129.0 ±10.1 B 133.4 ±10.9 133.3 ±11.4 130.4 ±13.7 129.2 ±11.2 129.3 ±11.0 130.4 ±10.8 C 132.7 ±9.8 130.5 ±10.7 130.7 ±10.2 130.2 ±9.8 130.0 ±8.9 132.0 ±7.8 DBP/mmHg A 82.3 ±8.4 80.7 ±8.4 62.1 ±13.2△※ 63.5 ±15.4△※ 80.0 ±7.8 80.3 ±11.0 B 83.5 ±7.4 82.6 ±7.6 80.7 ±8.5 81.2 ±6.8 81.0 ±8.2 81.2 ±7.7 C 82.7 ±8.3 83.7 ±6.8 81.2 ±7.8 82.7 ±8.4 82.3 ±7.6 83.0 ±8.4 HR/(次·分)－1 A 85.7 ±11.2 87.8 ±10.8 110.2 ±15.4△※ 108.4 ±13.6△※ 88 ±8.4 88.7 ±10.5 B 86.4 ±11.7 86.2 ±10.7 88.3 ±11.0 86.6 ±8.4 84.2 ±6.6 83.3 ±7.8 C 85.2 ±8.9 86.1 ±9.7 86.4 ±10.2 85.3 ±8.8 84.3 ±15 min SBP/mmHg A 131 ±12.6 130.3 ±11.5 110 ±16.2△※ 108 ±12.4△※指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉后1 min 麻醉后3 min 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后6.4 83.5 ±7.4

表2 三組產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的例數(shù)

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)中使用麻黃素的情況及需要調(diào)整手術(shù)體位和追加局麻藥例數(shù)

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉既克服了傳統(tǒng)的硬膜外麻醉起效慢、鎮(zhèn)痛不全、肌松差等缺點(diǎn)，又避免了單純腰麻不能按手術(shù)需要延長麻醉時(shí)間、術(shù)后不能進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的不足，特別適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)［3－4］。

剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦平臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈和外周血管阻力降低等因素易出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等仰臥位低血壓綜合征［5－6］，這一綜合征在腰硬聯(lián)合麻醉后更易發(fā)生，是由于麻醉后腹肌松弛，對(duì)子宮的支撐作用消失，使子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫加重，以及下半身周圍血管擴(kuò)張，使血流的自身調(diào)節(jié)速度和代償能力不足，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降［7］。若處理不及時(shí)，可危及母子安全。為了預(yù)防低血壓的發(fā)生，臨床上常用的方法，有預(yù)負(fù)荷量輸液、麻醉前靜脈預(yù)注小劑量的麻黃素、減少局麻藥劑量、麻醉后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位或中凹體位等方法［8－9］，皆取得了一定的效果，但這種體位干預(yù)影響手術(shù)操作，尤其左側(cè)臥位傾斜度較大時(shí)，產(chǎn)婦感到緊張，同時(shí)也要做好防護(hù)，以防產(chǎn)婦墜下手術(shù)床，這樣增加了工作量，亦并不十分安全。

體位對(duì)麻醉效果的影響臨床研究較多，但研究結(jié)果差異較大［10－11］，尤其對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)方面的影響存在較為明顯的差異。本研究的三種體位中，A組麻醉平臥位后，麻醉平面上升最快，仰臥低血壓綜合征發(fā)生率最高，麻黃素的使用率及總量亦最高，這是由于脊柱的四個(gè)生理彎曲在仰臥位后，L3最高，如果經(jīng)L2～3間隙注藥，病人仰臥后，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動(dòng)，使麻醉平面高。當(dāng)高平面被阻滯(T5以上)時(shí)，心臟的交感張力減少，使心肌收縮性降低，靜脈回心血量可下降31%，心排血量下降，使血壓降低，產(chǎn)生低血壓［12］。B組病人所選取的體位，克服了麻醉平面上升過快的缺點(diǎn)，麻醉后仰臥低血壓綜合征發(fā)生率明顯下降，麻黃素使用率及總量亦很低，麻醉平面易于控制，基本不需要調(diào)整手術(shù)床和硬膜外追加局麻藥，即能達(dá)到手術(shù)需要而且安全的麻醉平面。C組病人由于頭高位角度較大，雖然麻醉后未發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，但麻醉平面較低，不易于滿足手術(shù)需要，多數(shù)病人需要經(jīng)硬膜外追加局麻藥，且麻醉效果欠隹，不是理想的體位。

本研究證明，這種頭高位對(duì)麻醉平面和血流動(dòng)力學(xué)的影響具有明顯的優(yōu)勢(shì)。尤其是頭高位10°，麻醉平面易于滿足手術(shù)需要，血流動(dòng)力學(xué)干擾小，不影響手術(shù)操作，不增加產(chǎn)婦心理緊張感，與其它各種體位干預(yù)相比，操作簡單、安全，是一種理想的體位。

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