佟麗莎　劉友紅

[摘要] 目的 比較慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸機(jī)依賴患者采用SmartCare模式脫機(jī)及間歇性停機(jī)兩種方法的脫機(jī)成功率。 方法 選取2005年1月～2010年1月36例COPD呼吸機(jī)依賴患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各18例，試驗(yàn)組采用SmartCare模式脫機(jī)，對(duì)照組采用間歇性停機(jī)法脫機(jī)。比較兩組1周內(nèi)脫機(jī)成功率。 結(jié)果 試驗(yàn)組及對(duì)照組1周內(nèi)脫機(jī)成功率分別為66.7%和27.8%，血?dú)夥治龃螖?shù)分別為3.5±2.1和6.6±3.7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均住院時(shí)間及再插管率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與間歇性停機(jī)法相比，COPD呼吸機(jī)依賴患者采用SmartCare模式脫機(jī)的1周內(nèi)脫機(jī)成功率高，具有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；呼吸機(jī)依賴；SmartCare模式；間歇性停機(jī)法

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0171-03

[Abstract] Objective To observe the successful rate of weaning from mechanical ventilation-dependency patients with chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） adopting SmartCare and intermittent suspending respirator weaning measures. Methods 36 mechanical ventilation-dependency patients with COPD in our hospital from January 2005 to January 2010 were selected and were randomly divided into experimental group and control group，18 cases in each group，the experimental group were taken with SmartCare and the control group were taken with intermittent suspending respirator.The successful rate of weaning in one week between the two groups were compared. Results The successful rate of weaning in one week of the experimental group and control group was 66.7% and 27.8%，the frequency of arterial blood gases analysis was 3.5±2.1 and 6.6±3.7，respectively，the difference was significant （P<0.05）.However，the difference of the average hospitalization time and the re-intubation rate between the two groups was not significant （P>0.05）. Conclusion Compared with intermittent suspending respirator，there is higher successful rate of weaning when mechanical ventilation-dependency patients with COPD using the measure of SmartCare，it has important clinical value.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Ventilator-dependent；SmartCare；Iintermittent suspending respirator

機(jī)械通氣治療為很多危重患者創(chuàng)造了延長(zhǎng)生命甚至恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，但呼吸監(jiān)護(hù)室中高達(dá)13%的患者會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴而出現(xiàn)撤機(jī)困難[1]，從而使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸肌廢用性萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生存率及生活質(zhì)量。目前常用脫機(jī)技術(shù)包括①同步間歇指令通氣（SIMV）：逐步減少指令通氣的次數(shù)，直至4次/min；②T型管自主呼吸：通過逐步增加每天停用呼吸機(jī)的時(shí)間，最終撤機(jī)；③壓力支持通氣（PSV）：逐步降低壓力支持的水平，直到呼吸機(jī)的壓力僅能克服氣管插管的阻力。而SmartCare模式是一種新型的計(jì)算機(jī)控制的壓力支持閉環(huán)通氣模式，已開始用于脫機(jī)階段[2]。本文對(duì)SmartCare模式和間歇性停機(jī)兩種方法在呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)過程中的作用進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象具備條件如下：符合《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范（草案）》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。選取2005年1月～2010年1月36例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者，年齡61～81歲，平均（75.3±6.7）歲，機(jī)械通氣治療時(shí)間最短11 d，最長(zhǎng)161 d。將入選病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各18例，試驗(yàn)組男12例，女6例，平均年齡（75.6±3.9）歲，采用SmartCare模式脫機(jī)；對(duì)照組男14例，女4例，平均年齡（73.2±4.2）歲，予間歇性停機(jī)法。兩組試驗(yàn)時(shí)間均為1周。兩組性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 間歇性停機(jī)法 停機(jī)前清理呼吸道，放氣囊，第一次停機(jī)時(shí)間為5～10 min，采用套管內(nèi)吸氧方法，吸入氧濃度為40%～50%，待患者呼吸、心率及血壓較停機(jī)前升高20%時(shí)，重新進(jìn)行機(jī)械通氣（采取A/C模式，參數(shù)設(shè)定：潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為14～20/min，吸呼比為1∶1.5～1∶2.5，吸入氧濃度40%），初始停機(jī)每天上午及下午各1次，逐步延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，并逐漸增加停機(jī)次數(shù)。

1.2.2 SmartCare模式 采用Dragger公司EvitaXL型呼吸機(jī)。該型呼吸機(jī)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)專家分析及診斷的處理軟件。呼吸機(jī)每2分鐘將直接測(cè)得呼氣末CO2、潮氣量和呼吸頻率3個(gè)參數(shù)與呼吸機(jī)內(nèi)部的電腦軟件中已設(shè)定的“參考范圍” [呼吸頻率15～29/min，潮氣量>250 ml（體重<50 kg）或>300 ml（體重>50 kg），呼氣末二氧化碳分壓<65 mm Hg（COPD患者）]比較。如果患者上述3個(gè)參數(shù)均在安全范圍，而且能夠穩(wěn)定30 min，電腦就將自行下調(diào)呼吸機(jī)壓力支持通氣水平（PSV）2 cm H2O。反之如果只要有一個(gè)指標(biāo)不在安全范圍內(nèi)，呼吸機(jī)將再監(jiān)測(cè)4 min，如果4 min后指標(biāo)仍在安全范圍之外，電腦就自動(dòng)上調(diào)PSV 2 cm H2O。如此循環(huán)，直到PSV能下降至7或5 cm H2O，持續(xù)監(jiān)測(cè)1～2 h，患者以上三個(gè)參數(shù)如果持續(xù)在“參考范圍”內(nèi)，呼吸機(jī)自動(dòng)顯示可以停機(jī)。

1.3 脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)

脫機(jī)的成功標(biāo)準(zhǔn)為，停機(jī)48 h后尚能維持無(wú)輔助的自主呼吸。脫機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)為試行脫機(jī)過程中患者死亡或試行脫機(jī)40 d后仍未成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

延遲脫機(jī)將導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)患者持續(xù)使用機(jī)械通氣時(shí)間>2周時(shí)易造成呼吸肌廢用性收縮無(wú)力，不能自行調(diào)節(jié)，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴[4]。呼吸機(jī)依賴的發(fā)生率與機(jī)械通氣的時(shí)間呈正相關(guān)[5]。因此縮短上機(jī)時(shí)間，對(duì)減少呼吸機(jī)依賴的產(chǎn)生及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。一般將脫機(jī)定義為逐漸降低機(jī)械通氣支持水平、逐步恢復(fù)患者自主呼吸而最終脫離呼吸機(jī)的過程。對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)治療的側(cè)重點(diǎn)主要在于提高患者的肺功能，同時(shí)注意消除患者對(duì)呼吸機(jī)的心理依賴。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)方法主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，以醫(yī)生的主觀判斷為主。其缺乏客觀依據(jù)，隨意性較大，從而不能客觀、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否能夠成功脫機(jī)[6-7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前呼吸機(jī)依賴患者的常用脫機(jī)方法如下：PSV+SIMV輔助通氣模式、T管技術(shù)、PSV或SIMV輔助通氣模式。近年來有研究認(rèn)為，PSV+SIMV輔助通氣模式有利于呼吸肌休息，減輕呼吸肌疲勞，避免呼吸肌廢用性收縮無(wú)力的發(fā)生，能逐步提高患者肺功能，所以取得理想的預(yù)期脫機(jī)時(shí)間[8]。Jounieaux等[9]發(fā)現(xiàn)采用PSV+SIMV輔助通氣模式比單用SIMV脫機(jī)時(shí)間略縮短，但差別不顯著，兩組之間脫機(jī)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中將間歇性停機(jī)法與SmartCare模式脫機(jī)法進(jìn)行比較。間歇性停機(jī)法的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便，不需要損耗額外的呼吸功開啟通呼吸機(jī)氣體的按需閥門。如需要經(jīng)容量控制模式直接脫機(jī)時(shí)，可以在脫機(jī)前設(shè)置適當(dāng)?shù)耐鈾C(jī)參數(shù)以保證有效的呼吸肌功能的恢復(fù)。通過間斷停機(jī)脫機(jī)以達(dá)到恢復(fù)肺功能的目的，有利于縮短脫機(jī)時(shí)間，而且患者經(jīng)過一系列調(diào)整后，各項(xiàng)指標(biāo)可逐漸恢復(fù)至正常范圍，一般可以接受直接脫機(jī)。另外脫機(jī)法可以使患者立即感受到脫離呼吸機(jī)的可能性，極大鼓舞了患者脫機(jī)的決心與信心，很大程度地緩解了心理依賴因素。但該方法也存在缺點(diǎn)，如沒有報(bào)警裝置及容量監(jiān)測(cè)，需密切人為監(jiān)測(cè)患者的自主呼吸情況，頻繁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

為克服這些缺點(diǎn)及不足，新的閉環(huán)通氣模式逐漸開始應(yīng)用于脫機(jī)階段。根據(jù)閉環(huán)模式在脫機(jī)階段的不同工作原理，可大體將其分為兩類：一種是以輔助通氣和指令通氣相互交替模式，另一種為Knowledge-based system的閉環(huán)通氣模式。Knowledge-based system又稱為決策支持系統(tǒng)或知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)。它實(shí)際上是一個(gè)用于專家診斷和分析處理的軟件，既可以應(yīng)用于機(jī)械通氣的初始階段，對(duì)通氣機(jī)模式的選擇及參數(shù)的設(shè)置提出參考意見[10]，又可以用于脫機(jī)階段，對(duì)患者是否可以脫機(jī)做出智能判斷，并對(duì)呼吸機(jī)壓力支持水平進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)脫機(jī)過程中，根據(jù)患者的呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性地進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的設(shè)定及調(diào)節(jié)。而這樣的工作流程可制成軟件通過電腦來實(shí)現(xiàn)[11]。Knowledge-based system正是基于這一原理而設(shè)計(jì)的工作軟件。通過電腦與呼吸機(jī)相連，并將呼吸機(jī)運(yùn)行中的呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等各項(xiàng)參數(shù)錄入電腦中，然后應(yīng)用電腦中預(yù)裝的Knowledge-based system進(jìn)行分析，提供相應(yīng)的診斷及其處理意見，再自動(dòng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，控制其運(yùn)行，進(jìn)而達(dá)到對(duì)患者的實(shí)時(shí)控制，大大提高了患者的舒適性，最大限度縮短了脫機(jī)時(shí)間，同時(shí)又能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。即呼吸機(jī)可以根據(jù)患者實(shí)時(shí)通氣情況做出診斷，同時(shí)可以隨時(shí)上調(diào)、下調(diào)或維持通氣支持水平，自動(dòng)滿足患者的通氣需要。

本院采用Dragger公司推出的EvitaXL（Dragger公司參照Dojat[12-14]的研究成果，其EvitaXL呼吸機(jī)即將這一閉環(huán)通氣模式程序直接裝入呼吸機(jī)中）呼吸機(jī)SmartCare模式用于脫機(jī)過程。本研究中，試驗(yàn)組及對(duì)照組1周內(nèi)脫機(jī)成功率分別為66.7%和27.8%，血?dú)夥治龃螖?shù)分別為3.5±2.1和6.6±3.7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SmartCare模式可以實(shí)現(xiàn)全程不間斷監(jiān)控和調(diào)節(jié)，自動(dòng)識(shí)別患者是否已具備停機(jī)條件，實(shí)時(shí)自動(dòng)變換呼吸機(jī)施加壓力支持的水平，使得施加的壓力剛剛滿足患者實(shí)時(shí)需要，同時(shí)減少了人為設(shè)置PS的參數(shù)可能出現(xiàn)的壓力支持過度或壓力支持不足的問題，最大限度地滿足患者通氣的舒適性，體現(xiàn)出該模式的優(yōu)越性。endprint

綜上所述，采用SmartCare模式脫機(jī)，操作簡(jiǎn)便，可縮短脫機(jī)時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，減少血?dú)夥治龃螖?shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：郭靜娟）endprint

綜上所述，采用SmartCare模式脫機(jī)，操作簡(jiǎn)便，可縮短脫機(jī)時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，減少血?dú)夥治龃螖?shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：郭靜娟）endprint

綜上所述，采用SmartCare模式脫機(jī)，操作簡(jiǎn)便，可縮短脫機(jī)時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，減少血?dú)夥治龃螖?shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：郭靜娟）endprint