左金增 李長江

(河北省唐山市人民醫(yī)院骨科 河北唐山 063000)

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見及重要的原因。發(fā)病后主要表現(xiàn)為腰部疼痛及下肢的疼痛、麻木、皮膚感覺異常等癥狀。多發(fā)病于從事體力勞動的青壯年，嚴重影響患者工作及生活。傳統(tǒng)的治療方法多采用腰椎后路椎間盤摘除術，手術創(chuàng)傷較大，出血多，術后臥床時間較長。自從內窺鏡應用于臨床后，后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discecto-my，MED)微創(chuàng)治療椎間盤突出癥明顯地減輕了組織創(chuàng)傷［1］。但是 MED技術也須經(jīng)椎管內途徑，不可避免對椎管內組織造成破壞。Yeung［2］和 Hoogland［3］分別經(jīng)脊柱后外側方 Kambin 三角和椎間孔途徑，能夠用直徑更小的內窺鏡進入椎間盤內及椎管內摘除退變髓核，巧妙地避開了后路經(jīng)椎管手術途徑，從而比MED術更微創(chuàng)。我們引進德國Joimax椎間孔側路鏡系統(tǒng)對椎間盤突出患者進行治療，將髓核順利摘除，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例患者，其中男19例，女17例，男平均(54.82±15.98)歲，女平均(58.41±11.06)歲，經(jīng)統(tǒng)計學分析(P＞0.01)，男女兩組病例無明顯差異。36例患者中，L4～5椎間盤突出患者14例，L5～S1椎間盤突出患者11例，合并L4～5、L5～S1間盤突出者11例。術適應證選擇:所有手術患者均經(jīng)保守治療無效且癥狀反復出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，CT及MRI影像學表現(xiàn)與神經(jīng)根定位體征一致，均可考慮手術。手術禁忌證:骨性腰椎管狹窄;腰椎間盤髓核鈣化或椎管內游離;伴有腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫;椎間隙極度狹窄;L5～S1間盤退變髂嵴較高者，估計阻擋工作導管不能到達穿刺靶點者;凝血功能障礙、孕婦、較重的心腦血管疾病;有心理因素影響者;痛閾值低不能耐受局麻者;馬尾神經(jīng)受壓所致的大小便障礙者［3］。

1.2 術前準備及手術方法

1.2.1 術前準備。術前常規(guī)作腰椎正側位和動力位X線片以及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩(wěn)、椎間盤退變程度，利于確定術中穿刺靶位。如合并心血管疾病或內分泌疾病需經(jīng)相關科室進行圍手術期控制，達到手術標準可行手術。如局部皮膚破損需皮膚條件好轉后方可手術。

1.2.2 手術方法?；颊吒┡P位，調整手術床為弓形。C型臂X線機透視確定手術間隙，采用棘突旁側后方手術入路。確定皮膚穿刺點，用質量濃度1%的利多卡因局部浸潤麻醉。L2～3和L3～4穿刺點位于棘突中線旁開 8～10cm 處，L4～5和 L5～S1選擇在棘突中線旁開12～14cm處進針。透視下穿刺針直接經(jīng)椎間孔處進入椎間盤，沿導針切開皮膚0.7cm，經(jīng)導針置入擴張管，沿著擴張管置入工作套管，透視確定椎間隙和深度正確后，向椎間盤內注射亞甲藍1mL使變性髓核組織染色。連接椎間孔鏡，通過監(jiān)視器用微型髓核鉗取出藍染的變性髓核組織。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動，再用生理鹽水反復沖洗切口和通道，拔出器械，切口直接粘貼或縫合1針。術后臥床休息1d，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

1.3 療效評定 評定術前及術后1d、1周、1個月時進行視覺模擬疼痛評分(VAS)，術后3個月時行MacNab評分判定療效。優(yōu):無腰腿痛，活動無限制;良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，不干擾患者的正常生活或娛樂;可:功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式;差:癥狀無改善，需要進一步手術治療。VAS評分采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術前及術后疼痛明顯改善，其中1例患者術后出現(xiàn)患肢肌力減退，經(jīng)保守治療后癥狀好轉。腰腿痛VAS評分術前與術后1、天1周、1個月比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。術后3個月療效 MacNab評定:優(yōu)28例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率94%。

表1 術前術后腰痛腿痛VAS評分(±s)

表1 術前術后腰痛腿痛VAS評分(±s)

注:與術前相比，△P ＜0.05

時間 VAS 8.36±0.82術后1天 2.49±0.57△術后1周 1.69±0.38△術后1年 0.55±0.67評分術前△

3 討論

腰椎間盤突出是引起的腰腿痛主要原因。常見于 L4～5和L5～S1間盤，退變椎間盤內組織代謝功能紊亂和結構異常，產(chǎn)生的炎性物質導致腰痛，神經(jīng)根受刺激引發(fā)神經(jīng)根性疼痛。保守治療無效的患者可以考慮實施手術。傳統(tǒng)的手術治療是開放性手術切除病變的椎間盤行減壓治療來達到緩解腰腿痛目的，但是手術創(chuàng)傷大，術后臥床時間較長，恢復較慢。另外手術對椎管內組織的破壞，術后血腫壓迫，瘢痕粘連，導致術后患者復發(fā)幾率較高，所以，開放手術基本處于淘汰階段。

隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)成為外科的主打項目，微創(chuàng)的目的主要是改變傳統(tǒng)的手術方式，最大程度地減少組織的損傷和手術并發(fā)癥的同時達到治愈疾病的目的，所以微創(chuàng)占據(jù)科技的前沿，具有領航的作用。我們利用椎間孔鏡下髓核摘除術治療椎間盤突出癥，治愈率高達94%以上，在同類病例治療過程中，鮮見報道。周躍等［4］應用椎間孔鏡YESS技術和TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥，YESS手術組優(yōu)良率87.5%，TESSYS手術組88.4%。閆家智［5］等也運用YESS技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效優(yōu)良率為86.6%。從統(tǒng)計表1中可以看出，手術成功率較高，術后無并發(fā)癥，多數(shù)病例術后癥狀完全緩解。我們手術的過程與傳統(tǒng)的YESS術式和TESSYS術式手術入路基本相同，即將穿刺針經(jīng)Kambin三角達到突出靶點，將突出的椎間盤髓核和未突出的髓核完全去除，并用大量的生理鹽水進行沖洗，直至在內窺鏡下看到硬膜的搏動方可結束手術。與傳統(tǒng)的YESS術式和TESSYS術式相比，我們是堅持傳統(tǒng)的手術方式的一個創(chuàng)新，也是對傳統(tǒng)手術方式的一種挑戰(zhàn)。術后進行隨訪，術后復發(fā)率幾乎為零，術后1個月完全恢復正常。對此多數(shù)學者可能提出質疑，未突出的椎間盤髓核是否需要去除，完全去除突出的椎間盤髓核是否會影響脊柱的穩(wěn)定性?脊柱上下的連接有賴于周圍的韌帶以及各個關節(jié)的連接，前縱韌帶、后縱韌帶上下小關節(jié)突等多種韌帶共同維持脊柱的穩(wěn)定，單純將髓核摘除不會對脊柱的解剖結構造成破壞，更談不上對脊柱的穩(wěn)定性構成破壞。劉寶平等曾報道經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除對局部組織的損傷微小，可真正保持腰椎自身解剖結構和生物力學的穩(wěn)定性［6］。另外在手術的過程中，如單純將突出的椎間盤髓核進行摘除，術后當時或近期可能取得良好的效果，但術后剩余的椎間盤髓核會沿著突出椎間盤髓核摘除后的空隙繼續(xù)突出，從而壓迫神經(jīng)，導致復發(fā)。所以，將髓核完全摘除有利于提高手術成功率，減少術后復發(fā)，至關重要。手術結束的判斷標準多數(shù)術者根據(jù)術中患者臨床癥狀為準。椎間孔鏡下手術基本采取局部浸潤麻醉，術中如將突出椎間盤髓核進行摘除，多數(shù)患者臨床癥狀當時減輕或消失。我們進行手術時，除采取上述判斷標準外，觀察硬膜的搏動是最重要的參考指標。正常的腦脊液有一定的壓力和波動范圍，會隨著腹壓和體位的改變而發(fā)生變化，所以會產(chǎn)生正常的搏動。術中如將椎間盤髓核徹底摘除干凈，從內窺鏡下會看到硬膜的搏動，但以此作為參考，臨床未見報道，需強有力的理論進一步支持，但在臨床工作中可提供參考依據(jù)。

綜上所述，椎間孔鏡下髓核摘除術治療椎間盤突出癥，手術損傷小，療效確切，但對醫(yī)師有較高的技術要求和豐富的臨床經(jīng)驗。

［1］Foley KT，Smith MM.Microendoscopic discectomy［J］.Tech Neu-rosurg，1997，3:301

［2］Yeung AT，Yeung CA.Minimally invasive techniques for themanagement of lumbar disc herniation［J］.Orthop Clin North Am，2007，28(3):363

［3］曾月東，何慕舜.椎間孔鏡下髓核摘除術治療椎間盤退變性腰腿痛［J］.頸腰痛雜志，2012，33(4):281

［4］周 躍，李長青，王 建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30(3):225

［5］閆家智，林 欣，潘海濤，等.經(jīng)皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):189

［6］劉寶平，何 強，范先東，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2011，54(6):472