陶利勇，唐麗敏，劉 磊，洪敬黨，劉 麗(唐山市海港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院檢驗科，唐山 063000;唐山市海港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是具有較高病死率的疾病之一，早期采取有效措施可以顯著降低AMI死亡率，改善預后。2000年歐洲心臟病學會(ESC)和美國心臟病學院(ACC)建議將檢測到心肌標志物的異常變化作為心肌梗死診斷修訂標準中最重要的必要條件［1］。近年來，肌鈣蛋白I(cTnI)一直作為臨床最特異的心肌損傷標志物［2］，與AMI相關的心臟型脂肪酸結合蛋白(HFABP)和B型鈉尿肽前體(NT-pro BNP)因其高敏感性和前瞻作用也備受關注［3，4］。本次研究旨在通過聯(lián)合檢測AMI患者發(fā)病早期的cTnI、H-FABP以及NT-pro BNP的水平變化，探討其在診斷早期AMI中的應用價值和臨床意義，為臨床診斷和干預AMI患者提供一定的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008-05～2010-05因胸痛入住我院心內(nèi)科的患者106例，其中48例確診為AMI的患者(按WHO標準)為AMI組，男28例，女20例;年齡56-87歲，平均(72.35±7.38)歲。58 例排除 AMI的患者作為非AMI組，男32例，女26例;平均50-85 歲，平均(69.40 ±8.96)歲。兩組間患者年齡、性別分布均無統(tǒng)計學差異。

1.2 標本采集及檢測方法

分別采集患者入院2 h、4 h、6 h后的外周靜脈血，分離血清，嚴格按照試劑盒說明書規(guī)定及時進行檢測并妥善保管標本。cTnI檢測采用熒光免疫雙抗體夾心法，儀器為法國梅里埃VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀，試劑為配套的肌鈣蛋白I定量測定試劑盒，cTnI＞0.5 μg/L 判斷為陽性;血清 H-FABP 的定量采用雙抗體夾心ELISA原理測定吸光度，儀器為Thermo Scientific MK3型酶標儀，試劑用荷蘭HBT公司生產(chǎn)的人H-FABP定量試劑盒，根據(jù)標準曲線計算標本中 H-FABP的濃度，H-FABP＞5.7 μg/L判斷為陽性;NT-pro BNP采用固相膠體金免疫層析技術，用北京熱景UPT-3A型上轉發(fā)光免疫分析儀快速定量檢測，NT-pro BNP＞300 ng/L判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析處理，各組數(shù)據(jù)統(tǒng)計以±s表示，各組間資料量分析用t檢驗，敏感性、特異性比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間AMI組與非AMI組三項指標水平

由表1可以看出，隨著時間延長，6 h內(nèi)AMI組血清中cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平呈不斷上升趨勢，非AMI組升高均不明顯。同一時間AMI組各項指標檢測水平均明顯高于非AMI組，經(jīng)統(tǒng)計學分析，二組水平差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 AMI組和非AMI組cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比較(±s)

表1 AMI組和非AMI組cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比較(±s)

與非 AMI組比較，*P ＜0.01

檢測項目2 h 4 h 6 h AMI組 非AMI組 AMI組 非AMI組 AMI組 非AMI組cTnI/(μg/L) 0.51 ±0.32* 0.23 ±0.18 1.64 ±1.55* 0.34 ±0.24 6.77 ±5.44*0.36 ±0.29 H-FABP/(μg/L) 14.39 ±7.34* 2.96 ±2.08 41.45 ±28.45* 3.19 ±2.31 45.84 ±16.01* 3.29 ±2.37 NT-pro BNP/(ng/L)319.16 ±94.65* 219.47 ±87.34 915.30 ±535.62* 251.50 ±121.13 1 314.01 ±781.04*278.86 ±146.64

2.2 AMI組三項指標單項檢測與聯(lián)合檢測的敏感性和特異性比較

聯(lián)合診斷時，三項指標有一項為陽性即判斷為陽性，三者同時陰性判斷為陰性。由表2 結果可以看出隨著時間延長，6 h內(nèi)cTnI、H-FABP和NT-pro BNP檢測的敏感性不斷升高，檢出的陽性例數(shù)不斷增加。H-FABP在4 h時敏感性即可高達85.67%，cTnI特異性在三者單項檢測結果中最高。同一時間，單項檢測 cTnI敏感性最低，特異性最高;HFABP敏感性最高，NT-pro BNP特異性最低。另外，從表2可以看出，同一時間兩項聯(lián)合檢測敏感性均高于相應的單項指標，三項指標聯(lián)合檢測的敏感性均高于兩兩聯(lián)合，2 h時三項聯(lián)合敏感性即可高達92.75%。隨著時間延長，三項聯(lián)合檢測的敏感性不斷升高，但同時特異性也在降低。

表2 AMI組三項指標聯(lián)合檢測的影響 (%)

3 討論

心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，從而引起局部心肌缺血壞死，具有發(fā)病急、病情重、進展快、病死率高的特點，對AMI患者進行早期診斷并實施再灌注治療可顯著減少心肌梗死面積，從而降低死亡率。臨床上有1/4以上 AMI患者缺乏典型癥狀［5］，要依靠超聲心動圖、核素心血管造影、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢測技術。但這些檢查價格昂貴，也不適于動態(tài)監(jiān)測，相比之下ECG和心肌損傷標志物仍是最普遍和價廉的方法。約50.0%的AMI患者缺乏特異性的心電圖改變［6］，因此血清中心肌損傷相關指標的水平變化成為診斷AMI的重要依據(jù)。目前早期診斷AMI的單一心臟標志物很難同時滿足較高的敏感性和特異性，為了盡早診斷和干預AMI患者、降低患者痛苦及死亡率，臨床上開始采用多個標志物聯(lián)合檢測以達到準確診斷的目的。

cTnI在心肌損傷后會釋放到血液中，一直被作為心肌損傷特異性最佳的標志物，歐洲心臟病協(xié)會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)等權威組織都將其增高作為診斷心肌損傷的最主要條件，是診斷心肌梗死的首選特異性心肌標志物［7］。但AMI發(fā)病后cTnI在4 h左右開始升高，其較晚時間的出現(xiàn)及較低的敏感性限制了其在臨床上早期診斷AMI方面的應用。本次研究結果顯示隨著時間延長，cTnI檢測水平逐漸升高，與非AMI組有顯著性差異;另外，6 h內(nèi)cTnI檢測特異性也較高，可以作為早期診斷AMI的特異性指標。AMI患者發(fā)病后2 h內(nèi)cTnI診斷敏感性僅有45.83%，特異性高達93.10%，不甚理想;在4 h時cTnI檢測水平逐漸升高，敏感性也有所升高，但同另外兩項指標相比，敏感性仍然最低，存在明顯的漏診隱患。

H-FABP特異性存在于心肌細胞的胞質(zhì)中，是一種低分子可溶性蛋白，能在心肌損傷早期就釋放入血，并隨尿排出體外［8］。H-FABP作為心肌損傷早期標志物具有獨特的優(yōu)勢，在免疫學上具有特異性，不會與其他型FABP發(fā)生交叉反應［9］，對心肌損傷的診斷特異性較強，并有較早的檢測窗口期和較好的診斷效能，并已成為近年臨床研究熱點［10］。有研究顯示［11］，H-FABP在AMI后3 h可達到高峰，30 h左右即可恢復至正常水平，非常適合AMI的早期診斷。Hasegawa等［12］前瞻性研究顯示，在 AMI患者發(fā)病4 h內(nèi)檢測，H-FABP對AMI的敏感性遠高于肌鈣蛋白，特異性為71%，充分彌補了cTnI在敏感性方面的不足。且本次研究中，H-FABP同樣表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，其在AMI發(fā)病后2 h敏感性(81.30%)和特異性(80.76%)均可達到較高水平，6 h后可高達90%以上，說明其在診斷早期AMI中具有重要作用。另外，H-FABP具有較好的敏感性和特異性，診斷效能較大，很好地彌補了cTnI的缺陷。

NT-pro BNP主要由心室肌細胞產(chǎn)生，具有利尿、排鈉等多種作用。應用NT-pro BNP判斷心衰患者的預后是目前研究的熱點［13］。心室壓力和心臟負荷增加可以顯著影響NT-pro BNP釋放。AMI時，由于心臟收縮功能受損，心室肌細胞NT-pro BNP大量釋放，4 h即可在血中達到較高水平，因此早期檢測NT-pro BNP有助于篩查無典型心絞痛或心電圖改變的患者。本次結果顯示各時間段NT-pro BNP檢測反映AMI的敏感性及特異性介于另外兩項指標之間，可以作為AMI的診斷指標。且相關研究表明［14］，NT-pro BNP 對 AMI患者的預后意義重大，在血漿中的濃度與心肌梗死的面積有關，為患者發(fā)病后24 h內(nèi)最強的心功能不全的預測因素，有助于對未來的心衰診斷及AMI患者進行風險評估。本次研究結果顯示，NT-pro BNP單項檢測的敏感性介于另外兩者之間，特異性卻相對較低，而聯(lián)合診斷顯著降低了誤診風險。

綜合以上分析，相比單一項目檢測，聯(lián)合應用cTnI、H-FABP和NT-pro BNP可以大大提高AMI診斷的敏感性，2 h時即高達90%以上，特異性相對也較好。特別是4 h時三項指標聯(lián)合檢測的敏感性(95.13%)高于 2 h 的敏感性(92.75%)，特異性雖然略低，但敏感性的升高相對更有意義。同樣，4 h時三項聯(lián)合的敏感性(95.13%)雖然低于6 h時三項聯(lián)合的敏感性(96.91%)，特異性卻相對占優(yōu)勢?？梢? h時三項聯(lián)合檢測的敏感性和特異性相對更好，聯(lián)合應用價值最大，有利于AMI的早期診斷。目前聯(lián)合應用此三項指標診斷AMI的相關研究還較少，本次研究在一定程度上有助于臨床對AMI的預后評判及治療干預。三項指標充分反映了AMI患者的病情變化，并且互補不足，可早期診斷、減少漏診及誤診，對AMI有很強的提示作用。

［1］Alpert JS，Thygesen K，Antman E，et al.Myocardial infarction redefined-a Consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardial，2000，36(3):956-969.

［2］潘柏申.心肌損傷標志物的研究進展與心肌梗死診斷標準的修訂［J］.臨床檢驗雜志，2002，20(3):129-132.

［3］Kelly D，Khan SQ，Quinn P，et al.Plasma tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and matri metalloproteinase-9:novel indicators of left ventricular remodelling and prognosis after acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2008，29(17):2116-2124.

［4］Chan CP，Sanderson JE，Glanz JF，et al.A superior early myocardial infarction marker:Human heart-type fatty acid-binding protein［J］.Z Kardiol，2004，93(5):388-397.

［5］姜俊，陳亞寶.急性心肌梗死入院6小時內(nèi)心肌損傷標志物檢測及臨床意義［J］.徐州醫(yī)學院學報，2001，21(1):81-82.

［6］董時廣，譚琪珍.急性心肌梗死誤診18例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11(7):1646-1647.

［7］賈振華，李葉雙，吳以嶺，等.急性心肌梗死證候診斷標準規(guī)范化研究［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2007，14(4):195-199.

［8］Glatz JF，Storeh J.Unravelling the significance of cellular fat acidbinding proteins［J］.Curr Opin Lipidol，2001，12(3):267-274.

［9］王顯花，崔紅蓮，孫冬梅，等.心臟型脂肪酸結合蛋白診斷急性心肌梗死早期指標的可行性研究［J］.中國老年學雜志，2003，23(3):140-142.

［10］Panteghini M.IFCC Committee on standardization of markers of cardiac damage:premises and project presentation.International federation of clinical chemistry and laboratory medicine［J］.Clin Chemlab Med，1998，36:887-893.

［11］明媚，孟祥志.大鼠心臟型脂肪酸結合蛋白在早期心肌缺血時的含量變化［J］.中國法醫(yī)學雜志，2004，19(2):68-71.

［12］Hasegawa T，Yoshimura N，Oka S，et al.Evaluation of heart fatty acid-binding protein as a rapid indicator for assessment of myocardial damage in pediatric cardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(6):1697-1702.

［13］Rioufol G，Zeller M，Dentan G，et al.Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in elderly people with acute myocardial infarction:prospective observational study［J］.BMJ，2009，338:1605-1606.

［14］Kasama S，Toyama T，Kumakura H，et al.Effect of atrial natriuretic peptide on left ventricular remodelling in patients with acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2008，29(12):1485-1494.