陳 嬋，李孟英，譚可平(解放軍第三O三醫(yī)院感染科，南寧 530021;通訊作者，E-mail:limengying230@sina.com)

肺部疾病臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)特點(diǎn)多有相似之處，尤其是肺結(jié)核與肺癌臨床診斷常遇到困難，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是臨床常用手段，可取得病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)診斷證據(jù)，既適用于肺孤立、多發(fā)病灶，也可用于肺部彌漫性病變［1］，有報(bào)道稱其敏感性、特異性可達(dá)97.3%、100%［2］。我科多年來(lái)應(yīng)用CT引導(dǎo)下肺穿刺協(xié)助臨床診斷，取得良好效果，為提高臨床醫(yī)生對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的認(rèn)識(shí)，本文收集35例經(jīng)皮肺穿刺病例，總結(jié)其臨床與病理特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本文收集2009-09～2013-04間在我科住院并完成肺穿刺的35例患者，收集全部病例的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室、肺CT影像及病理結(jié)果，最終出院診斷以病理診斷為準(zhǔn)，肺結(jié)核臨床診斷以抗結(jié)核治療后病情好轉(zhuǎn)、肺部病灶吸收為準(zhǔn)。

1.2 經(jīng)皮肺穿刺操作方法

肺穿刺全部在我院CT室完成，由我科醫(yī)生操作，具體步驟如下:穿刺前根據(jù)病灶的部位選擇合適的體位并固定，囑患者平靜呼吸，先CT掃描定位(美國(guó) GE ProSpeed Dual FII CT Scanner，參數(shù)設(shè)定120 kV，100 mA)，根據(jù)病灶情況選擇穿刺層面、角度，確定體表穿刺點(diǎn)和深度，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，以2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，麻醉后囑患者屏住呼吸，用一次性半自動(dòng)活檢針(日本TSK，16G×90 mm)沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針至預(yù)定深度后固定活檢針，再次CT掃描并調(diào)整進(jìn)針的深度，核實(shí)針尖在病灶內(nèi)部后，操作活檢針切割肺組織，拔出套管后可見(jiàn)切割所得標(biāo)本，用10%福爾馬林固定標(biāo)本，即時(shí)送病理科檢查。術(shù)后行CT掃描明確是否有氣胸等并發(fā)癥，患者送入病房觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組率、構(gòu)成比的比較選擇卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布組間比較選擇兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

35例患者中男性27例，女性8例，男∶女 =3.375∶1。年齡21-77 歲，平均年齡(53.87 ±16.86)歲。出院診斷肺結(jié)核22例，肺癌10例，矽肺2例，支氣管擴(kuò)張并炎性假瘤1例。肺結(jié)核組和肺癌組的平均年齡對(duì)比無(wú)差異［(50.91 ±18.20)歲 vs(62.60 ±13.74)歲，P ＞0.05］。

2.2 癥狀

35例患者的主要癥狀包括:咳嗽29例，咳痰28例，胸痛10例，發(fā)熱12例，消瘦27例，呼吸困難1例。按出院診斷分肺結(jié)核組與肺癌組，兩組對(duì)比各種癥狀發(fā)生率均無(wú)差異(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集35例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)、血紅蛋白濃度(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血沉(ESR)、癌胚抗原(CEA)等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，肺癌組Hb、CEA水平高于肺結(jié)核組(P＜0.05，見(jiàn)表2)，其余無(wú)差異。另外，22例肺結(jié)核患者中共有6例患者結(jié)核抗體呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為27.27%(6/22)。

表1 肺結(jié)核與肺癌患者癥狀發(fā)生率對(duì)比 例(%)

表2 肺結(jié)核與肺癌患者實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比(±s)

表2 肺結(jié)核與肺癌患者實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比(±s)

組別 WBC/(×109/L) PMN/% Hb/(g/L) PLT/(×109/L) ESR(mm/h) CEA/(ng/ml)肺結(jié)核組(n=22)8.12 ±3.01 68.12 ±15.97 100.18 ±14.93 303.71 ±150.79 60.06 ±43.50 36.24 ±40.86肺癌組(n=10) 8.14 ±7.53 68.78 ±9.33 115.75 ±14.97 250.60 ±39.54 40.78 ±35.54 521.41 ±605.75 t/Z -0.011 -0.111 -2.241 0.890 1.148 -2.546 P 0.991 0.912 0.040 0.465 0.262 0.011

2.4 影像學(xué)檢查

35例患者在肺CT檢查所見(jiàn)，病灶呈團(tuán)塊狀陰影16例(45.71%)，兩肺彌漫性病變7例(20%)，肺實(shí)變影12例(34.29%)。以肺部實(shí)變影為主的患者比團(tuán)塊狀病灶的患者更多被確診肺結(jié)核(P＜0.05，見(jiàn)表3)，其他均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同病灶影像學(xué)形態(tài)的診斷構(gòu)成比比較 例(%)

2.5 診療過(guò)程

35例患者入院診斷肺結(jié)核22例，肺癌4例，肺占位性質(zhì)待查8例，肺炎1例。CT引導(dǎo)下肺穿刺后病理明確診斷共28例(80%)，其中肺結(jié)核17例，肺癌7例，炎癥2例，纖維化2例;另7例(20%)病理表現(xiàn)不典型，肺穿刺未明確診斷。在肺穿刺病理診斷不明確的7例中，4例診斷性抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實(shí)為肺癌;2例抗結(jié)核治療無(wú)效、病灶進(jìn)展，出院時(shí)最后診斷考慮肺癌可能性大。2例肺穿刺病理為有纖維化改變患者，結(jié)合病史疑診為矽肺，轉(zhuǎn)職業(yè)病醫(yī)院進(jìn)一步確診。因此出院診斷:肺結(jié)核22例(肺穿刺病理17例、臨床診斷5例)，肺癌10例(肺穿刺病理7例、手術(shù)病理1例、臨床疑診2例)，疑診矽肺2例，支氣管擴(kuò)張并炎性假瘤1例。

2.6 誤診

22例肺結(jié)核患者中，入院誤診5例(22.73%);10例肺癌的患者入院僅3例初步診斷肺癌，另7例誤診，誤診率為70%，其中3例誤診為肺結(jié)核、3例入院診斷為肺部占位性質(zhì)待查。入院診斷與出院診斷完全相符的只有20例:肺結(jié)核17例，肺癌3例。

2.7 并發(fā)癥

35例患者當(dāng)中僅1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，保守治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)出血、感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.8 預(yù)后

出院時(shí)，35例患者好轉(zhuǎn)27例，8例病情無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

3 討論

肺部疾病的診斷確立需要病理、細(xì)胞或細(xì)菌學(xué)證據(jù)，由于經(jīng)皮肺穿刺創(chuàng)傷小、陽(yáng)性率高，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)肺外周病灶的診斷，與X線透視、B超引導(dǎo)下穿刺相比，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺有應(yīng)用范圍最廣、定位精確、對(duì)位置較深的小病灶也能引導(dǎo)穿刺的優(yōu)點(diǎn)［3］。本文作者所在科室為感染科，入院患者在門診篩選時(shí)側(cè)重感染性疾病，因而在鑒別肺結(jié)核、肺癌、肺炎等常見(jiàn)疾病上常遇到困難，因此開(kāi)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺有重要意義，本文選取35例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的病例，對(duì)其臨床、檢驗(yàn)與病理診斷的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

本組35例患者入院診斷與出院診斷相符的只有20例(57.14%)，無(wú)論是肺結(jié)核還是肺癌入院時(shí)都容易誤診，原因在于兩種疾病在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等方面均有相似之處。肺結(jié)核與肺癌病例在咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀方面均無(wú)差異(P＞0.05)，大部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也無(wú)差異，僅在血Hb、CEA水平上肺癌患者稍高，可能是肺結(jié)核患者更易發(fā)生貧血。因此，通過(guò)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷的依據(jù)是不充分的。

本組22例肺結(jié)核患者中，結(jié)核抗體陽(yáng)性率僅為27.27%，可見(jiàn)它對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值不大。影像學(xué)檢查在肺結(jié)核的診斷占有重要地位，典型的肺結(jié)核胸部X線可發(fā)現(xiàn)病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段，可同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變等多形態(tài)表現(xiàn)等特征［4］。近年受結(jié)核病發(fā)病率上升、抗生素不規(guī)范使用、免疫抑制藥物使用等原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能受損害的宿主數(shù)量增加等情況影響［5］，臨床工作中肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)不典型的情況越來(lái)越多，不典型表現(xiàn)有節(jié)段肺葉實(shí)變、結(jié)節(jié)腫塊、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大等形式，以肺實(shí)變?yōu)椴坏湫捅憩F(xiàn)者最多見(jiàn)，這也是導(dǎo)致肺結(jié)核誤診的主要原因［6］。本組35例患者的肺CT下病灶表現(xiàn)分別為團(tuán)塊狀陰影、彌漫性病灶和肺實(shí)變影，雖然影像學(xué)形態(tài)的差異無(wú)助于肺癌的診斷，但對(duì)于肺結(jié)核卻有較大價(jià)值，CT下表現(xiàn)為肺實(shí)變的患者最終診斷肺結(jié)核構(gòu)成比更高(83.33%vs 16.67%)，說(shuō)明肺實(shí)變是不典型肺結(jié)核CT影像的主要類型［5，6］，提示臨床醫(yī)生注意對(duì)于以CT影像為肺實(shí)變影的病例多考慮肺結(jié)核可能，通過(guò)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可獲得可靠診斷依據(jù)。

由于肺癌的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣化，診斷至今仍有局限性。本組10例肺癌患者入院診斷準(zhǔn)確僅為3例(30%)，CT的影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核相比也無(wú)特殊之處，說(shuō)明只依靠臨床資料、影像學(xué)檢查來(lái)獲取肺癌的診斷線索并不容易，因此有必要尋找可以作為肺癌診斷線索的標(biāo)記物。CEA是作為一個(gè)臨床常用的腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)廣泛應(yīng)用多年，有作者認(rèn)為血清CEA水平對(duì)預(yù)測(cè)肺癌預(yù)后、判斷化療的療效方面有重要地位，它在協(xié)助肺癌診斷的價(jià)值目前尚存在爭(zhēng)論［7，8］;但新近研究表現(xiàn)表明雖然血清CEA單獨(dú)診斷肺癌敏感性、特異性都不高，在聯(lián)合其他指標(biāo)(如血清CYFRA 21-1)的前提下就可成為可靠的診斷肺癌輔助手段［9］。本組35例患者檢查血清CEA有8例增高，其中5例最終病理確診肺癌，其陽(yáng)性率為62.5%，與國(guó)外研究類似［9］，而且肺癌患者CEA平均水平高于肺結(jié)核患者10倍以上［(521.41 ± 605.75)ng/ml vs(36.24 ± 40.86)ng/ml，P ＜0.05］，說(shuō)明血清 CEA 水平顯著增高可以作為重要的診斷線索引起臨床醫(yī)生的注意。

本組10例肺癌患者肺穿刺病理明確7例，診斷率為70%，這一數(shù)據(jù)低于王斌等［10］CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺確診惡性腫瘤高達(dá)99.2%的數(shù)據(jù)，說(shuō)明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對(duì)肺癌的診斷率價(jià)值高，仍有很大改善空間，提高診斷的陽(yáng)性率主要取決于操作者的定位和穿刺技術(shù)［10］。另外，本組病例中還通過(guò)肺穿刺確診1例支氣管擴(kuò)張并炎性假瘤、2例矽肺，此3例肺良性疾病曾經(jīng)分別誤診為肺癌、肺結(jié)核，并且進(jìn)行了診斷性抗結(jié)核治療，在肺穿刺后及時(shí)修正診斷，制定了有效的治療方案，取得良好療效。

因此臨床醫(yī)生對(duì)肺部疾病易誤診的現(xiàn)象應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，重視肺部CT影像學(xué)特征和血清CEA水平的參考價(jià)值，積極開(kāi)展CT引導(dǎo)下肺穿刺，能取得病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)的可靠依據(jù)，對(duì)良惡性疾病的診斷均有重要價(jià)值。

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