陜西省渭南市中心醫(yī)院呼吸科（渭南714000） 康軍英 趙 靜 李復(fù)紅

社區(qū)獲得性肺炎 （CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。作為臨床上常見的內(nèi)科疾病，CAP具有進(jìn)展迅速、并發(fā)癥較多、病死率高和常常伴有呼吸衰竭等特點(diǎn)［1］。重癥社區(qū)獲得性肺炎 （SCAP）約占所有CAP住院患者比例的1／10，且病死率高［2］。急性呼吸窘 迫 綜 合 征 （Acute respiratory distress syndrome，ARDS）則是SCAP的常見臨床表現(xiàn)［3］，其臨床特征主要包括呼吸窘迫、呼吸頻率加快、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。臨床上常用的治療手段為無創(chuàng)BiPAP機(jī)械通氣［4，5］。但單獨(dú)使用機(jī)械通氣療法會(huì)產(chǎn)生氣道出血、氣道感染、肺損傷、氧中毒及膈肌功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可造成生命危險(xiǎn)。為了減少機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)的感染、創(chuàng)傷等不良反應(yīng)，考慮聯(lián)合糖皮質(zhì)激素共同治療ARDS。糖皮質(zhì)激素的主要作用環(huán)節(jié)是抑制宿主對(duì)感染、創(chuàng)傷、休克等引起或造成肺部過度炎癥中間環(huán)節(jié)的介導(dǎo)作用，這正是肺外感染致ARDS的主要發(fā)病機(jī)制［6］。筆者選取2009年11月至2013年3月渭南市中心醫(yī)院呼吸科收治的SCAP并ARDS早期患者共62例，其中治療組31例患者采用糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)行治療，取得滿意療效，具體總結(jié)如下。

資料和方法

1 一般資料 選取渭南市中心醫(yī)院呼吸科2009年11月至2013年3月收入的31例SCAP并ARDS患者作為治療組，治療組31例均行糖皮質(zhì)激素聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣法治療，隨機(jī)選取同時(shí)期僅采用無創(chuàng)機(jī)械通氣療法治療的SCAP并ARDS患者31例作為對(duì)照組。治療組中，男性17例，女性14例；年齡21～78歲，平均53．15±4．32歲；對(duì)照組中，男性18例，女性13例；年齡22～76歲，平均54．20±3．18歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面無明顯差異，具有可比性 （P＞0．05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)CAP診斷和治療指南（2006）［7］：①呼吸頻率＞30次／min；②PaO2／FiO2＜300mmHg；③血壓＜90／60mmHg；④胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑤少尿：尿量＜20ml／h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前兩周住過院；②年齡不滿18周歲；③患有阻塞性肺炎、急性左心衰或慢性肺部疾病。

2 方 法

2．1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)夥治?～4次／d，PaO2／FiO2和肺內(nèi)分流 （Qs／Qt）依據(jù)吸純氧 （＜100%）至少20min后測(cè)得；持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓 （AP）、脈搏、心率 （HR）、尿量和末梢循環(huán)；AP＜80mmHg且伴有末梢循環(huán)障礙可診斷為休克。

2．2 治療方法：對(duì)照組采用無創(chuàng)機(jī)械通氣療法，呼吸機(jī)為偉康BiPAP面罩呼吸機(jī)，通氣氣量一般為6～8ml／kg，頻 率 在 20～30 次／min，PEEP 在 5～12cmH2O。通氣初期的供氧濃度 （FiO2）應(yīng)維持在60%～100%，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整FiO2對(duì)于通氣過程中存在人機(jī)對(duì)抗、煩躁不安、呼吸頻率過快等問題的患者，給予嗎啡或安定類鎮(zhèn)靜劑以改善不良反應(yīng)。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予靜脈潑尼松龍，平均初始劑量161．9±80．3mg／d，平均使用15．7±4．6mg／d，平均日劑量102．4±41．5mg。兩組患者在上述治療的基礎(chǔ)上輔助給予抗生素以抗感染，早期可適當(dāng)采用擴(kuò)血管藥和血容量擴(kuò)張劑來降低肺動(dòng)脈壓以改善右心功能、促進(jìn)肺水腫消散。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示。計(jì)量資料應(yīng)用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者氧合情況比較 治療組PaO2為51．4±9．1mmHg，PaO2／FiO2為254．8±37．5；對(duì)照組PaO2為64．7±11．0mmHg，PaO2／FiO2為 298．6±32．4，兩組的 PaO2／FiO2和 PaO2均有所改善，但治療組改善情況較對(duì)照組更加明顯 （P＜0．05）。

2 兩組療效比較 兩組患者在呼吸緩解和胸悶緩解等方面所用時(shí)間上區(qū)別不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），但對(duì)照組患者住院時(shí)間顯著長于治療組 （P＝0．01，見附表 ），說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣可以更快控制患者臨床癥狀和平穩(wěn)其生命體征，從而阻礙病情進(jìn)一步進(jìn)展。

附表 兩組治療效果比較

3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 治療組休克3例，真菌感染1例，上消化道出血1例，血糖升高3例。對(duì)照組分別為2、1、0、2例。治療組不良反應(yīng)患者稍高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2＝10．557，P ＞0．05）。

討 論

社區(qū)獲得性肺炎的病死率為1%～5%，而對(duì)于SCAP合并ARDS患者而言，病死率可高達(dá)23%～52%。導(dǎo)致ARDS的主要誘因是感染，根據(jù)感染位置的差別，通常將感染性ARDS分為肺外和肺內(nèi)性兩種，二者引起ARDS的病理機(jī)制也存在很大差異。引起肺外性ARDS的各種致病因素對(duì)肺的損害一般是間接性的，其傷害要低于肺內(nèi)性ARDS與重癥胰腺炎導(dǎo)致的ARDS。臨床上糖皮質(zhì)激素是治療ARDS的重要藥物，糖皮質(zhì)激素治療SCAP引起的ARDS的不足之處，在于糖皮質(zhì)激素不能降低其發(fā)生率和病死率，大劑量糖皮質(zhì)激素使用的后果可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，糖皮質(zhì)激素具有多種藥理活性，如降低毛細(xì)血管通透性，減少電解質(zhì)、膠體、細(xì)胞等滲出血管外；抑制成纖維細(xì)胞活力，抑制結(jié)締組織增生，抑制炎癥促進(jìn)因子，減少炎癥反應(yīng)及硫酸軟骨質(zhì)和透明質(zhì)酸酶的合成；緩解內(nèi)毒素血癥癥狀，保護(hù)溶酶體膜減少酶的釋放，防止組織破壞；抗內(nèi)毒素作用，與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，降低毒素對(duì)機(jī)體的損傷；抗感染性休克作用，改善微循環(huán)，增加心肌收縮力。從糖皮質(zhì)激素的上述藥理作用機(jī)制可以發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素有助于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低過度的炎癥反應(yīng)及其導(dǎo)致的不良后果。炎癥釋放分三個(gè)階段，即啟動(dòng)、生成及連鎖反應(yīng)。在細(xì)胞因子生成階段，用阻斷細(xì)胞因子產(chǎn)生的藥物，如糖皮質(zhì)激素，大劑量、短療程可抑制細(xì)胞因子的釋放，抑制前列腺素E的生成，從而起到早期治療作用。對(duì)于ARDS合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者而言，由于內(nèi)源性抗炎介質(zhì)分泌較少而引起炎癥反應(yīng)失常，進(jìn)一步加重了肺部的炎癥反應(yīng)，補(bǔ)充適量的糖皮質(zhì)激素能達(dá)到抗炎的目的，使得炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)達(dá)到相對(duì)平衡的狀態(tài)，從而減少肺部損傷。

由肺外感染導(dǎo)致的ARDS是肺外性ARDS的主要病理因素，實(shí)驗(yàn)研究通過觀察糖皮質(zhì)激素在SCAP致急性呼吸窘迫綜合征救治中的臨床應(yīng)用療效，旨在探討糖皮質(zhì)激素在此類患者中的價(jià)值和作用。治療組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，PaO2／FiO2明顯上升。結(jié)果顯示，治療組PaO2和PaO2／FiO2值均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。雖然治療組在呼吸緩解和胸悶緩解等所用時(shí)間上，較對(duì)照組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），但治療組氧合改善時(shí)間明顯比對(duì)照組要短 （P＜0．005），且住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者 （P＜0．05）。說明糖皮質(zhì)激素在SCAP致ARDS救治中具有顯著的臨床療效，在某些方面效果可能優(yōu)越于無創(chuàng)機(jī)械通氣療法。就肺外感染而言，清楚病灶和引流十分關(guān)鍵，糖皮質(zhì)激素糾正缺氧，只是從表面上緩解病情發(fā)展，最終的結(jié)果還要取決于肺外感染的控制。要從根本上控制疾病的發(fā)展，這就需要其它藥物的協(xié)同治療。因此，糖皮質(zhì)激素與其它治療方法或藥物聯(lián)合使用的療效需進(jìn)一步研究探討。

［1］ 巫翠華，宋 冰，蔡紹曦．無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并急性呼吸衰竭的療效觀察 ［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 （護(hù)理版），2010，14（24）：20－22．

［2］ 梁 穎，習(xí) 昕，劉 雙．成人重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展 ［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11：1005－1007．

［3］ Niederman MS．Recent advances in community－acquired pneumonia：inpatient and outpatient［J］．Chest，2007，131：1205－1215．

［4］ 文仲光．重癥社區(qū)獲得性肺炎 ［J］．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（2）：75－78．

［5］ 李文新，昔 蘭．無創(chuàng)通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征血?dú)庵笜?biāo)的影響 ［J］．中華醫(yī)護(hù)雜志，2005（4）：326－327．

［6］ 文仲光．重癥社區(qū)獲得性肺炎 ［J］．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（2）：75－78．

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 ［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：653－654．