西安黃河醫(yī)院（西安710043） 杜鶴寧

收集2010年3月至2014年2月我們觀察的前列腺增生合并輸尿管結(jié)石93例，用兩種不同方法進(jìn)行治療，先分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集前列腺增生合并輸尿管結(jié)石93例，年齡55～78歲；其中，前列腺增生I度24例，Ⅱ度38例，Ⅲ度31例；輸尿管結(jié)石單側(cè)64例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石29例；輸尿管上段結(jié)石24例，中段40例，下段29例；結(jié)石大小0．4cm×0．6cm～2．0cm×2．3cm；合并慢性支氣管炎12例，高血壓病8例，腦梗死6例，冠心病4例。所有患者術(shù)前均行手術(shù)耐受性評(píng)估能夠耐受手術(shù)。93例均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）和CT檢查作出診斷，排除嚴(yán)重感染，嚴(yán)重腎功能不全、孤立腎、腎積水、泌尿系畸形、腎輸尿管手術(shù)史。

2 分組及治療 根據(jù)治療方法的不同分為兩組，A組48例行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)同期聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，B組45例采用經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)及鈥激光碎石術(shù)同期手術(shù)治療，兩組患者年齡、結(jié)石大小、前列腺體積、IPSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。具體步驟：A組先采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，上段結(jié)石用套石籃固定結(jié)石，碎石成功后置“J”管；再行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)。若前列腺中葉、側(cè)葉增生明顯，輸尿管進(jìn)鏡困難者可先行前列腺等離子汽化電切術(shù)，然后再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。B組從尿道外口往膀胱內(nèi)插入 Wolf F 8．0－9．8硬輸尿管鏡，找到輸尿管口后，往輸尿管內(nèi)插入F4輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)管插入輸尿管鏡達(dá)結(jié)石位置，盡量調(diào)小沖水壓力及流量，從操作孔內(nèi)插人鈥激光傳導(dǎo)光纖并抵住結(jié)石，發(fā)射鈥激光將結(jié)石逐漸擊碎成粉末狀或直徑＜0．3cm石屑。發(fā)生結(jié)石移位則用套石籃將結(jié)石套住再繼續(xù)碎石，術(shù)中常規(guī)留置雙“J”管。碎石成功后退出輸尿管鏡，插入前列腺電氣化鏡，以鏟狀汽化電極由膀胱頸向精阜方向分段汽化切除前列腺增生組織。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果 兩組手術(shù)均一次成功。A組平均手術(shù)時(shí)間80．5min，無大出血、電切綜合征等并發(fā)癥；B組平均手術(shù)時(shí)間76．8min，無明顯出血，未發(fā)生血塊阻塞或繼發(fā)性大出血，3例有不同程度的尿頻、尿急和尿痛，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后均留置尿管3～5d，住院5～7d，術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查KUB或B超顯示排尿通暢，結(jié)石均排凈，取出雙“J”管，無尿道狹窄或其他并發(fā)癥發(fā)生。6個(gè)月后隨訪，結(jié)果顯示兩組治療后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)分、最大尿流率（MFR）及殘余尿量（RU）均優(yōu)越于治療前（P＜0．05），提示兩組治療療效確切；而治療后A組I PSS評(píng)分、QOL 評(píng)分優(yōu)越于 B 組 （P＜0．05），MFR、RU比較無顯著性差異（P＞0．05），見附表。

附表 兩組方法治療6個(gè)月后隨訪結(jié)果

討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），尤其是當(dāng)患者年齡較大、合并有心、肺等嚴(yán)重疾病時(shí)是臨床上治療良性前列腺增生的黃金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石（URSL）具有手術(shù)時(shí)間短、碎石能力強(qiáng)、容易操作、安全等特點(diǎn)，臨床已廣泛使用。但對(duì)于前列腺增生患者合并輸尿管結(jié)石，能否同期行腔鏡下治療卻有不同認(rèn)識(shí)。有研究認(rèn)為，前列腺增生是輸尿管鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證［1］，因?yàn)樵錾那傲邢傧袤w使膀胱頸抬高，輸尿管鏡的進(jìn)鏡方向較正常狀態(tài)發(fā)生改變，輸尿管鏡上行困難，不易到達(dá)輸尿管上段且易發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥，若增生的腺體嚴(yán)重凸向膀胱，則可使輸尿管口位置和開口方向發(fā)生改變，造成尋找輸尿管口困難或引導(dǎo)導(dǎo)絲不能置人輸尿管內(nèi)［2］。但隨著前列腺電切術(shù)和輸尿管鏡術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，以及新一代輸尿管鏡鏡體細(xì)且有一定彈性，稍彎曲而不會(huì)改變視野形狀，使同期施行前列腺電切術(shù)和輸尿管鏡術(shù)成為可能［3］。

臨床常用微創(chuàng)治療前列腺增生的方法有經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)以及綠激光汽化術(shù)等，治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)等。本研究48例采用經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)同期聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，45例采用經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）同期聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治治療，兩組手術(shù)均一次成功，療效確切。6個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，治療后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、MFR、RU均優(yōu)越于治療前，治療后A組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分優(yōu)越于B組，MFR、RU比較無顯著性差異。兩組均無尿道狹窄或其他并發(fā)癥發(fā)生。

本組經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)使用生理鹽水沖洗，不需負(fù)極板，止血效果好，沒有出現(xiàn)術(shù)中大出血及術(shù)后繼發(fā)性大出血。同時(shí)，我們采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，碎石成功率較高。兩種術(shù)式同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)以先行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石為宜，遇到側(cè)葉、中葉增生明顯者，可經(jīng)側(cè)葉、中葉間溝進(jìn)入輸尿管鏡繼而插入輸尿管，如前列腺增生特別明顯且向膀胱內(nèi)突出，插輸尿管鏡有困難時(shí)，可先行前列腺等離子汽化電切，并仔細(xì)止血后再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。本組45例采用TUVP同期聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，碎石過程中出血少甚至不出血，手術(shù)視野清晰，故碎石后不影響TUVP手術(shù)操作。TUVP時(shí)采用汽化切割電極快速切除前列腺組織，最后用電切襻修整創(chuàng)面和前列腺尖部，使創(chuàng)面光滑平整，切除完畢后仔細(xì)電凝止血。對(duì)高齡或巨大前列腺患者，不必強(qiáng)求切緣達(dá)外科包膜，只要形成一個(gè)較大的通道，能讓患者恢復(fù)較為滿意的排尿功能即可，以免因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或外科包膜損傷導(dǎo)致電切綜合征、大出血或沖洗液外漏等并發(fā)癥發(fā)生［4］。

本研究提示應(yīng)首選經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)同期聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。治療后等離子汽化聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分優(yōu)越于電氣化術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)有待進(jìn)一步研究。

［1］ 劉士貴，楊為民，吳裕忠，等．經(jīng)尿道輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)的并發(fā)癥（附436例報(bào)告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2004，19（8）：507－508．

［2］ 王洛夫，葛成國(guó)，孫中義，等．前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的同期腔鏡治療分析［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（12）：1735－1737．

［3］ 楊 樂，楊妍欣．微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的臨床治療效果分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（18）：3570．

［4］ 黃勇平，梁慶祖，黃 群，等．微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石45例的療效觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（7）：848－849．