陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心（西安710068） 侯亞莉 孫水平 林 斌 朱云清 劉貴生

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸和直腸疾病最直接、最準(zhǔn)確的診斷方法，尤其在結(jié)腸早期癌癥、癌前病變及炎癥性腸病、出血性腸病的診斷和內(nèi)鏡下治療上有著其他儀器無(wú)法替代的地位。但是結(jié)腸鏡要插入患者的腸道內(nèi)屬于侵入性檢查，在檢查過(guò)程中患者會(huì)有不同程度的腹脹、腹痛、排便感等不適，甚至?xí)鹉c穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前在結(jié)腸鏡的插入方法上有雙人操作法與單人操作法之分。20世紀(jì)70年代后期，美國(guó)學(xué)者Waye等創(chuàng)立了結(jié)腸鏡單人操作法，隨后傳到日本并得到推廣應(yīng)用［1］。單人操作法時(shí)術(shù)者能更好地感知內(nèi)鏡的阻力，更協(xié)調(diào)地進(jìn)行操作，更利于細(xì)致地進(jìn)行觀察，已成為目前國(guó)際結(jié)腸鏡操作的主流趨勢(shì)。我院自2010年開(kāi)始開(kāi)展單人腸鏡的操作技術(shù)，我們對(duì)我院2012年1月至2013年12月進(jìn)行腸鏡檢查的兩種操作方法進(jìn)行了檢查質(zhì)量控制的對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2012年1月至2013年12月來(lái)腔鏡中心以腹痛待查、腹瀉待查、便血待查、貧血待查、腹部包塊待查等診斷以及查體來(lái)做腸鏡檢查的2600例門(mén)診患者隨機(jī)分到單人操作組和雙人操作組進(jìn)行腸鏡檢查。結(jié)腸癌伴梗阻的患者和結(jié)腸部分切除術(shù)后來(lái)復(fù)查的患者會(huì)影響本次研究的觀察指標(biāo)，不在我們統(tǒng)計(jì)的患者范圍內(nèi)。2600例門(mén)診患者中男1564例，女1036例，年齡13～89歲，平均年齡48＋12歲。

2 檢查方法 采用Olympus 260型主機(jī)，130cm或160cm的電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。所有患者均在腸鏡檢查前2～3d進(jìn)食低脂肪、低蛋白、低纖維的飲食，腸鏡檢查前1d晚上服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散138g清潔腸道。單人結(jié)腸鏡操作法：患者左側(cè)臥位，操作者站在病人臀后床中間，左手持腸鏡操作部、右手握鏡距肛門(mén)20～30cm的鏡身，以肛門(mén)為支點(diǎn)按照腸道的自然走形左右旋鏡或進(jìn)退鏡身。雙人結(jié)腸鏡操作法：患者同樣左側(cè)臥位，操作者站在病人臀后床尾部，左手持腸鏡操作部、右手打螺旋，負(fù)責(zé)退鏡、拉鏡身，一名助手輔助扶鏡、送鏡。

3 觀察指標(biāo) ①結(jié)腸鏡檢查成功率：即腸鏡達(dá)回盲部的人數(shù)及比例；②進(jìn)鏡深度：即腸鏡達(dá)回腸末端的人數(shù)及比例；③進(jìn)鏡速度：即插鏡達(dá)回盲部所用時(shí)間，以分鐘（min）為單位計(jì)算；④進(jìn)鏡長(zhǎng)度：插鏡達(dá)回盲部的鏡身長(zhǎng)度，以厘米（cm）為單位計(jì)算；⑤直徑在1cm以下小息肉的檢出例數(shù)及比例；⑥回腸末端疾病的檢出例數(shù)及檢出率；⑦肛管腫瘤及距肛緣5cm以下直腸遠(yuǎn)端疾病的檢出例數(shù)及檢出率；⑧結(jié)腸鏡過(guò)程中患者感明顯腹痛的發(fā)生率；⑨結(jié)腸鏡過(guò)程中發(fā)生腸穿孔及脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單人結(jié)腸鏡操作法組在結(jié)腸鏡檢查成功率上與雙人結(jié)腸鏡操作法組無(wú)顯著差異，但在進(jìn)鏡速度、插鏡深度、進(jìn)鏡長(zhǎng)度、結(jié)腸小息肉的檢出率、回腸末端疾病的檢出率、肛管及直腸遠(yuǎn)端疾病的檢查率和檢查過(guò)程中患者明顯腹痛的發(fā)生率以及腸穿孔、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率上都有顯著的差異，見(jiàn)附表。

附表 單人操作與雙人操作檢查質(zhì)量對(duì)比分析

討 論

雙人結(jié)腸鏡操作法需要助手的配合，術(shù)者與助手各自的經(jīng)驗(yàn)與水平以及默契配合的程度決定了整個(gè)結(jié)腸鏡操作的情況，術(shù)中內(nèi)鏡醫(yī)生不能敏感地感知結(jié)襻的情況下助手繼續(xù)進(jìn)鏡患者會(huì)出現(xiàn)明顯腹痛甚至腸穿孔、脾破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。單人操作法的特點(diǎn)是內(nèi)鏡醫(yī)生一個(gè)人左右手配合，操作的基礎(chǔ)是“腸管短縮法”［2］，術(shù)者可以隨時(shí)感知插鏡中的阻力，應(yīng)用短縮腸管和反復(fù)抽吸腸內(nèi)氣體避免延伸腸管和結(jié)襻，使腸管短縮和直線化，不但利于減少患者的痛苦和并發(fā)癥而且術(shù)者能手隨心到地將內(nèi)鏡進(jìn)鏡或旋轉(zhuǎn)到結(jié)腸的任何部位與方向，能更加細(xì)致地觀察，盡可能得減少漏診、完成更加精細(xì)的診療操作［3］。我們經(jīng)過(guò)兩年的單雙人結(jié)腸鏡操作質(zhì)量對(duì)比分析的研究結(jié)果也表明，單人腸鏡比雙人腸鏡有更快的速度、更小的痛苦和更高的準(zhǔn)確性。

隨著電子結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用和操作技術(shù)不斷提高，很多醫(yī)院已經(jīng)把回腸末端檢查列入結(jié)腸鏡常規(guī)檢查方法，回腸末端的病變也越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)?；啬c末端的克羅恩病、結(jié)核、淋巴瘤等病變，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等癥狀，這些癥狀無(wú)特異性、也可能由結(jié)腸疾病引起，根據(jù)癥狀難以做出疾病部位的判斷，同時(shí)近75%的患者小腸鏡未能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸，故結(jié)腸鏡檢查進(jìn)入回腸末端有重要的臨床意義［4］。我們單人腸鏡組結(jié)腸鏡至回腸末端達(dá)95%的患者，而且對(duì)回腸末端病變檢出率9．69%高出雙人腸鏡組的3．08%。

質(zhì)控檢查時(shí)結(jié)腸息肉的檢出率可作為結(jié)腸鏡醫(yī)生的一項(xiàng)重要指標(biāo)［5］，主要原因是檢出結(jié)腸中的新生物是結(jié)腸鏡檢查的目的。已經(jīng)證實(shí)結(jié)腸息肉特別是腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的癌前病變，不同的檢查醫(yī)生和檢查方法其結(jié)腸息肉檢出率有明顯的差別。我們的單人操作組對(duì)直徑1cm以下結(jié)腸小息肉的檢出率是16．15%，遠(yuǎn)高于雙人操作組的6．84%。結(jié)腸鏡作為前視鏡視野有限，雙人結(jié)腸鏡操作時(shí)如果不在肛管刻意停留、內(nèi)鏡前端經(jīng)常會(huì)被助手從肛管直接插入直腸中段，退鏡時(shí)腸鏡失去支撐容易從肛管滑出等因素影響，對(duì)低位直腸及肛管病變的觀察存在局限性，容易漏診一些病灶。單人結(jié)腸鏡操作時(shí)在直腸內(nèi)能進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)角度鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使腸鏡鏡頭反轉(zhuǎn)180～210呈U型，變視野背側(cè)為對(duì)側(cè)、克服前視鏡難以觀察的盲區(qū)，能提高肛管和低位直腸病變的內(nèi)鏡檢出率［6］。我們單人結(jié)腸鏡組肛管腫瘤及直腸遠(yuǎn)端疾病的檢出率12．38%遠(yuǎn)高于雙人結(jié)腸鏡組的5．62%。

綜上所述，單人結(jié)腸鏡操作技術(shù)的協(xié)調(diào)性和隨意性優(yōu)于雙人結(jié)腸鏡操作技術(shù)，不僅使患者的痛苦明顯減少、縮短插鏡時(shí)間、具有較大的安全性，而且能提高結(jié)腸息肉的檢出率，減少回腸末端和直腸遠(yuǎn)端及肛管疾病的漏診率，同時(shí)節(jié)省人力、因?yàn)榭s短了鏡身更有利于內(nèi)鏡下的各種治療。因此，結(jié)腸鏡單人操作的推廣應(yīng)用有其重要的臨床意義和社會(huì)效益，單人操作法可以完全取代雙人操作法。

［1］ 李初?。Y(jié)腸鏡單人操作法相關(guān)問(wèn)題探討［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（2）：155－157．

［2］ Lee IL，Wu CS．Less patient discomfort by one－man colonoscopy examination［J］．Int J Clin Pract，2006，60（6）：635－638．

［3］ 黎銘恩，楊綺紅，張曉燕，等．電子結(jié)腸鏡單人操作法與雙人操作法比較［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（5）：765－766．

［4］ 吳秋珍，李海玲，韓麗芳．單人操作結(jié)腸鏡檢查回腸末端病變45例分析［J］．中國(guó)藥物與臨床，2013，13（9）：1203－1204．

［5］ 李兆申．消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制［M］．上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2009：172－173．

［6］ 王宇杰．結(jié)腸鏡直腸U形反轉(zhuǎn)檢查法的優(yōu)點(diǎn)［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11：424－425．