曹 華，陳良萬，張貴燦，陳 強(qiáng)，丘智煌，盧 衡

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其發(fā)病率為所有先天性心臟病的10%～15%，傳統(tǒng)的治療方式為體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)[1]。近年來，隨著經(jīng)皮封堵技術(shù)及經(jīng)胸小切口封堵技術(shù)的完善，部分房間隔缺損患者可取得滿意的效果[2－5]。2014年9－10月，筆者采取不需要X線設(shè)備、完全經(jīng)胸彩超引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)用于治療中央型房間隔缺損病例5例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 5例中，男性3例，女性2例，年齡（21.3±9.6）歲（14～38歲），體質(zhì)量（45.3±7.9）kg（35～50kg），房 間 隔 缺 損 直 徑 （20±8）mm（16～28mm），患者詳情見表1。5例患者均由心臟彩超明確診斷為單純中央型房間隔缺損，并伴有輕度肺動脈高壓；不合并其他心內(nèi)畸形。心電圖均提示：竇性心律。胸片提示：雙肺未見明顯實(shí)變。

1.2 手術(shù)方法 5例均采取靜吸復(fù)合麻醉。患者平臥位右胸墊高30°，經(jīng)胸超聲心動圖觀察房間隔缺損的形態(tài)及位置，多個切面測量房間隔缺損的直徑，房間隔缺損測量的最大直徑再加上4～6mm作為選擇的封堵傘的直徑大小。封堵傘經(jīng)肝素鹽水浸泡后安置于輸送鞘管內(nèi)。全身肝素化（1mg／kg），右股靜脈穿刺，留置穿刺靜脈鞘管，置入多功能導(dǎo)管（圖1A）。在超聲引導(dǎo)下，將多功能導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心房（圖1B），再由右心房經(jīng)房間隔缺損進(jìn)入左心房，經(jīng)該導(dǎo)管置入加硬導(dǎo)絲，彩超定位明確加硬導(dǎo)絲進(jìn)入左心房（圖1C）。退出多功能導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲，置入封堵輸送鞘管，彩超定位輸送鞘管進(jìn)入左心房后（圖1D），退出內(nèi)芯及加硬導(dǎo)絲，經(jīng)輸送鞘管緩慢送入封堵傘，小心推送鋼絲。在經(jīng)胸彩超實(shí)時引導(dǎo)下，將左心房側(cè)封堵傘打開（圖1E），旋轉(zhuǎn)輸送鞘管，使得左房側(cè)封堵傘與房間隔平行，并往回拉緊左房側(cè)封堵傘，再打開右心房側(cè)傘（圖1F）。當(dāng)封堵傘夾住房間隔缺損邊緣后，彩超確認(rèn)堵閉傘牢固，無殘余分流，對上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇開口及二、三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能無影響后，撤出推送鞘管，釋放封堵傘。

術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室，清醒后拔除氣管插管。術(shù)后給予口服潘生丁或阿司匹林抗凝治療6月。

1.3 結(jié)果 5例患者均順利完成封堵手術(shù)。手術(shù)時間（47.5±5.6）min（40～60min），封堵傘型號為22～34號。術(shù)后住院天數(shù)（2.0±0.7）d（1～3d）。5例患者均予心臟彩超及心電圖復(fù)查，無封堵傘移位、房水平殘余分流，完全性房室傳導(dǎo)阻滯及血栓相關(guān)并發(fā)癥等（表1）。

2 討 論

圖1 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)Fig 1 Percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect

表1 5例患者的臨床資料及手術(shù)治療結(jié)果Tab 1 Clinical data of 5patients in our procedure

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，傳統(tǒng)體外循環(huán)下心內(nèi)直視停跳或不停跳下修補(bǔ)術(shù)已證明取得滿意的手術(shù)效果。但是，體外循環(huán)不可避免存在可能對機(jī)體及心肌的損傷，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口及右前胸弧形切口，均會遺留較大的手術(shù)疤痕[1]。雖然經(jīng)皮封堵技術(shù)日臻完善并已取得滿意的手術(shù)效果，但治療過程中醫(yī)患雙方都需暴露在X射線下；同時該技術(shù)必須配備大型、價格昂貴的X射線設(shè)備，使得目前一般基層醫(yī)院尚無法普及。另外，國內(nèi)開展這一技術(shù)多在介入手術(shù)室，一旦發(fā)生封堵傘脫落，將難以處理[2－3]。近年來，國內(nèi)多家心臟外科中心開展經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，該技術(shù)綜合了經(jīng)皮封堵法術(shù)及外科手術(shù)操作的優(yōu)缺點(diǎn)。該技術(shù)完全避開體外循環(huán)，只需要右前胸小切口，術(shù)后恢復(fù)快，迎合了廣大患者的美觀要求；同時手術(shù)徑路短，操作方便，完全避開X射線輻射，擴(kuò)大了封堵的適宜證。該手術(shù)由外科醫(yī)生操作，一旦封堵失敗，能及時在手術(shù)室快速轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)，而不需要在介入手術(shù)室及外科手術(shù)室之間轉(zhuǎn)診[4－6]。筆者在經(jīng)胸微創(chuàng)先天性心臟病封堵術(shù)的基礎(chǔ)上，借鑒經(jīng)皮封堵技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)室完成不需要X線設(shè)備、完全經(jīng)胸彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)。該技術(shù)不需要X線設(shè)備引導(dǎo)，僅有右側(cè)腹股溝一個穿刺創(chuàng)口，達(dá)到與介入封堵術(shù)同等的效果，實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)和美容的目的。由于X線對醫(yī)患雙方均有潛在的傷害[9－10]，這項(xiàng)技術(shù)特別適用于那些擔(dān)心潛在X線損害并且追求微創(chuàng)效果的患者。在目前國內(nèi)雜交手術(shù)室尚未普及的條件下，由外科醫(yī)師實(shí)施該技術(shù)，既避免了可能的X射線輻射傷害，又實(shí)現(xiàn)真正意義的微創(chuàng)，同時又可解決封堵傘脫落的并發(fā)癥。

成功完成該手術(shù)首先應(yīng)該選擇合適的病例。筆者選擇的病例是中央型房間隔缺損，缺損的邊緣充足，容易進(jìn)行封堵手術(shù)。選擇較大年齡的患者，血管直徑較大，便于置入輸送鞘管。其次，經(jīng)胸心臟彩超在手術(shù)過程中有至關(guān)重要的作用，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)師術(shù)中參與。雖然有報(bào)道經(jīng)胸心臟彩超準(zhǔn)確率不如經(jīng)食道彩超準(zhǔn)確，筆者根據(jù)以往豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為[6－7]，對于一般的患者經(jīng)胸心臟彩超可以獲得與經(jīng)食道彩超一樣的圖像效果，同時簡化了操作流程[11－14]。最后，該手術(shù)必須由外科醫(yī)師完成，最好有開胸手術(shù)及經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，甚至要有完成大血管介入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。在沒有X射線輔助定位，外科醫(yī)師的空間立體思維以及和彩超醫(yī)師的實(shí)時交流尤為顯得重要。根據(jù)初期的體會，筆者認(rèn)為該手術(shù)操作存在以下技術(shù)難點(diǎn)：（1）置入多功能導(dǎo)管時，可由彩超探及下腔靜脈，引導(dǎo)多功能導(dǎo)管進(jìn)入右房（如圖1所示），并通過調(diào)整導(dǎo)管前端方向，引導(dǎo)進(jìn)入左房，該操作在劍突下切面容易完成；（2）置入加硬導(dǎo)絲及輸送鞘管時，動作必須輕柔，同時必須彩超實(shí)時定位，防止損傷大血管或心房；（3）釋放左房傘后，應(yīng)注意左房傘是否與房間隔平行，必要時可以通過旋轉(zhuǎn)輸送鞘管調(diào)節(jié)。

本研究還存在以下不足之處：首先，入組病例偏少，且病例具有選擇性，目前尚不能做到廣泛普及，今后筆者將進(jìn)一步探索相關(guān)的病例入組、手術(shù)操作、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)問題；其次，該術(shù)式對于術(shù)者要求高，除了必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要多學(xué)科配合，學(xué)習(xí)周期長。但是，該技術(shù)較以往多項(xiàng)技術(shù)都具備有優(yōu)勢，同時由外科醫(yī)師操作，更具備有發(fā)展的優(yōu)勢，具有較好的臨床前景。

綜上所述，筆者認(rèn)為完全經(jīng)胸彩超引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)是安全、可行的，它擺脫了體外循環(huán)，同時實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)、美觀。該手術(shù)可經(jīng)胸超聲引導(dǎo)或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)，不需要大型放射設(shè)備，即使封堵不成功，可立即轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，解決外科醫(yī)生的后顧之憂。

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