張?chǎng)?史兆博 趙莘瑜 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

Vogt-小柳原田綜合征（VKH）是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，常侵犯帶色素的組織，如葡萄膜、腦膜、內(nèi)耳及皮膚［1］，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。主要表現(xiàn)為彌散性葡萄膜炎、神經(jīng)癥狀、聽(tīng)力障礙、皮膚脫色素、毛發(fā)變白或脫落等［2］。除眼部侵犯以外，神經(jīng)系統(tǒng)、聽(tīng)力、皮膚、毛發(fā)均可受累，首發(fā)癥狀多樣，臨床中可因其他系統(tǒng)受累癥狀收治入院，在診斷中漏診誤診率高。本文對(duì)1例以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀患者的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病診斷、治療的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1．1 病史資料 患者男性，29歲。以“頭痛伴發(fā)熱10d，意識(shí)障礙3d”為代主訴于2014-02-16入我院。10d前飲250 mL白酒后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，為全頭部脹痛，發(fā)熱，測(cè)體溫37．5℃，伴頭暈、鼻塞、流涕，無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT 提示雙肺炎癥，血常規(guī)示白細(xì)胞12．36×109／L，中性粒細(xì)胞7．79×109／L。給予抗感染及退熱藥物應(yīng)用，療效欠佳。3d前體溫最高升至42℃，嗜睡，至“周口市中心醫(yī)院”查頭顱MRI示：雙側(cè)顳葉底部?jī)?nèi)側(cè)異常信號(hào)，胼胝體壓部異常信號(hào)，考慮顱內(nèi)感染。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往體健，無(wú)特殊病史。家族無(wú)與患者類(lèi)似疾病。

1．2 入院體格檢查 體溫39．1℃，嗜睡，言語(yǔ)清晰，高級(jí)智能活動(dòng)減退。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3．0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射（＋＋）。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。頸強(qiáng)直，頦下4指，Kernig征陽(yáng)性。

1．3 輔助檢查及治療 血生化檢查未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI平掃＋增強(qiáng)、腦電圖未見(jiàn)明顯異常。腰椎穿刺測(cè)壓為190mmH2O，白細(xì)胞數(shù)為32×106／L，其中淋巴細(xì)胞占76%，中性粒細(xì)胞占9%，一般單核細(xì)胞占9%，激活單核細(xì)胞6%。蛋白定性弱陽(yáng)性，定量為609 mg／L。血腫瘤全套回示巨細(xì)胞病毒IgM、IgG 均為陽(yáng)性。

1．4 診斷及治療 綜合上述資料，患者入院后初步診斷為病毒性腦膜炎，給予脫水降顱壓、抗病毒、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及其他對(duì)癥支持治療。10d后患者頭痛癥狀明顯減輕，意識(shí)清楚，但訴視物模糊，伴雙側(cè)結(jié)膜充血，雙眼無(wú)疼痛、瘙癢等不適，體格檢查頸軟，雙眼結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5．0mm，右側(cè)3．0mm，對(duì)光反射靈敏。測(cè)視力：左眼0．6，右眼0．5。行眼底照相、眼底熒光血管造影，考慮雙眼全葡萄膜炎。見(jiàn)圖1、2。

圖1 眼底檢查圖像

圖2 眼底熒光血管造影（FFA）

綜合上述病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為小柳原田綜合征。因大劑量激素應(yīng)用恐加重患者肺部感染，給予甲強(qiáng)龍120mg靜滴，qd。并給予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼。治療10d后，患者訴頭痛發(fā)熱、視物不清癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔仍不等大，左側(cè)4．0mm，右側(cè)3．0 mm，對(duì)光反射靈敏。復(fù)查視力：左眼0．7，右眼0．6?；颊叱鲈?，院外繼續(xù)口服潑尼松片30 mg，qd；繼續(xù)應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼。2個(gè)月后門(mén)診復(fù)查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3．0mm，對(duì)光反射靈敏。雙眼視力均為0．9。見(jiàn)圖3、4。

圖3 眼底檢查圖像

圖4 眼底熒光血管造影（FFA）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2．1 發(fā)病機(jī)制 有關(guān)VKH 綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。存在3 種假說(shuō)：遺傳假說(shuō)、炎癥假說(shuō)及自身免疫學(xué)說(shuō)［3］。目前研究多傾向于自身免疫性疾病，認(rèn)為VKH 綜合征的發(fā)生是機(jī)體對(duì)黑色素相關(guān)抗原和視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維生素A 類(lèi)結(jié)合蛋白等的自身免疫反應(yīng)所致［4］。

2．2 臨床分期 Moorthy等［1，5］將VKHS 分為4期：（1）前驅(qū)期：突然發(fā)病，常有感冒癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴，嚴(yán)重者有腦膜刺激癥狀，腦脊液淋巴細(xì)胞和蛋白升高。僅持續(xù)1～2周，以后逐漸恢復(fù)正常；（2）葡萄膜炎期：前驅(qū)期后3～5d出現(xiàn)眼部癥狀，視力高度減退。（3）恢復(fù)期：眼部癥狀逐漸消退，前節(jié)可遺留虹膜后粘連，視網(wǎng)膜下液體吸收，視網(wǎng)膜復(fù)位。眼底色素脫失形成晚霞樣眼底，并有大小不等色素斑和色素脫失斑，視乳頭周?chē)谢野咨s暈；（4）慢性復(fù)發(fā)期：反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失明。脫發(fā)、白發(fā)、白癜風(fēng)多發(fā)生在眼病開(kāi)始后數(shù)周或數(shù)月，一般5～6個(gè)月恢復(fù)。

2．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，VKHS 尚無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，最新標(biāo)準(zhǔn)為2007年由Rao等［6］在2001年修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修改后提出的。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）病前無(wú)眼球外傷或手術(shù)史；（2）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他病因的葡萄膜炎；（3）雙眼累及并具有VKH 綜合征的急性或慢性期，眼前節(jié)或后節(jié)的表現(xiàn)；（4）有神經(jīng)、耳部癥狀或腦脊液細(xì)胞增多；（5）皮膚、毛發(fā)改變。完全性VKH：必須出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）～（5）表現(xiàn)；不完全性VKH：至少出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）～（3），結(jié)合（4）、（5）表現(xiàn)；可疑VKH（單獨(dú)出現(xiàn)眼部疾患）：必須出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）～（3）表現(xiàn)。

2．4 治療及預(yù)后 VKHS治療的目標(biāo)是防止不可逆的視力障礙。早期積極全身系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是VKHS的一線治療方案［3］。臨床上可選擇甲潑尼龍1g／d沖擊應(yīng)用3～5 d，減量情況根據(jù)個(gè)體情況而異，一般激素維持治療6～12個(gè)月?；驈?qiáng)的松口服1～2 mg／（kg·d）。嚴(yán)重患者可用免疫抑制劑、生物制劑和抗新生血管生長(zhǎng)因子類(lèi)（VEGFs）藥物，為治療VKHS的輔助用藥［7］。對(duì)于合并前葡萄膜炎者，使用睫狀肌麻痹劑也很重要，散瞳可減輕炎癥反應(yīng)，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素滴眼和非甾體消炎藥滴眼，也有一定療效［8］。

3 討論

本例患者29歲，男性。急性起病，以發(fā)熱、頭痛及上呼吸道感染癥狀，就診于神經(jīng)內(nèi)科，頭顱MRI平掃＋增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常，腦脊液化驗(yàn)淋巴細(xì)胞及蛋白升高。由于無(wú)眼部陽(yáng)性體征，體格檢查腦膜刺激征陽(yáng)性，加之輔助檢查結(jié)果，早期易被誤診為“病毒性腦膜腦炎”，因之后出現(xiàn)結(jié)膜充血，視力下降等眼部癥狀修正診斷。

病毒性腦膜炎是指由各種病毒感染引起腦膜急性炎癥的一種感染性疾病。依據(jù)病毒感染癥狀，急性或亞急性起病，以腦膜刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查壓力正常或輕中度升高，白細(xì)胞和蛋白正常或輕度增高，糖氯化物正常。一般病程較短，并發(fā)癥較少，多成良性過(guò)程。少有復(fù)發(fā)，預(yù)后好。

Vogt-小柳原田綜合征（VKH）發(fā)病機(jī)制尚未清楚，普遍認(rèn)為是自身免疫系統(tǒng)針對(duì)分布于皮膚、腦膜、內(nèi)耳、脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞中的某種抗原產(chǎn)生的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。在VKH患者的視網(wǎng)膜下積液中可檢測(cè)到病毒包涵體，在腦脊液和視丘下部也發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒，推測(cè)病毒可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)到達(dá)眼部。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的患者，可先出現(xiàn)腦膜炎癥狀及腦脊液改變［5-6］，繼而出現(xiàn)彌散性葡萄膜炎、聽(tīng)力障礙、皮膚脫色素、毛發(fā)變白或脫落等改變。盡早進(jìn)行視力檢查、眼底檢查及眼底熒光血管造影等檢查有助于確診VKH。

該病易反復(fù)發(fā)作，治療的最新進(jìn)展主張?jiān)缙诖髣┝繎?yīng)用糖皮質(zhì)激素，從而減少組織滲出、阻止腫脹和減少滲出液，控制炎癥反應(yīng)，治療時(shí)間至少維持6個(gè)月以上，否則會(huì)導(dǎo)致不同程度的視敏度下降，甚至失明。

臨床工作者常因?qū)KH 的臨床特征、病程演變?nèi)狈φw認(rèn)識(shí)及缺乏全面的檢查，使患者不能得到及時(shí)、系統(tǒng)的治療，導(dǎo)致病情反復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，VKHS早期誤診、漏診率高達(dá)85%以上，嚴(yán)重影響VWHS的早期治療及預(yù)后［9］。在臨床工作中，對(duì)于病毒性腦膜炎患者，應(yīng)積極進(jìn)行眼底檢查，對(duì)可疑患者盡早進(jìn)行眼底熒光血管造影，避免漏診、誤診，影響患者預(yù)后。

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