肖 南，李 勇，張治綱，張 平，唐 碩，范立冬，任懋渝，李曙光，陳 洪

截止2013年1月，美國軍隊在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中共陣亡6 640人，傷50 450人［1］。但其戰(zhàn)傷救治取得了重大的進步，戰(zhàn)傷死亡率降至歷史最低水平，救治系統(tǒng)明顯改善。其緊急救治及聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)對整個戰(zhàn)傷救治的改善起到了巨大的作用，有很多方面值得我軍借鑒和利用，本文僅就此進行分析。

1 美國軍隊緊急救治的發(fā)展及作用

歷次戰(zhàn)爭經驗表明，死亡傷員約90%發(fā)生于一線，其中大部分為不可救治者，可救治者15%～25%［2］。美國軍隊將重點聚焦于可救治的傷員，并且主要集中于肢體大出血、呼吸道阻塞和張力性氣胸等傷的救治，因這3種傷占可救治傷員的15%，且簡單的方法即可奏效［3］。但伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭開始時，美國軍隊醫(yī)務人員救治技術多基于平時創(chuàng)傷的經驗，各軍、兵種訓練缺乏統(tǒng)一標準，戰(zhàn)爭最初幾年本可避免的死亡率仍在15%～28%，主要是救治技術未更新(表1)，并且未考慮戰(zhàn)術環(huán)境的影響［4］。

1996年，美國軍隊特種兵部隊為了優(yōu)化戰(zhàn)術環(huán)境下的傷員救治及改善傷員轉歸，形成了戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南，核心是減少可避免的死亡，并將醫(yī)療救治與戰(zhàn)術相結合［5］。該指南將一線救治分為火力下、戰(zhàn)術環(huán)境下(無敵火力時)和戰(zhàn)術后送3個階段，強調止血、抗休克(損害控制復蘇)、維持呼吸道通暢和解除張力性氣胸等措施，并在不同的階段使用適宜的方法(表1)。2001年美國軍隊成立了戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治委員會(CoTCCC)，三軍聯(lián)合對該技術進行研究和評估。經過反復論證和循證研究，美國軍隊于2005年要求所有參戰(zhàn)人員配發(fā)止血帶，到2007年達到普遍使用。據估計，因廣泛使用止血帶已成功挽救了1 000～2 000名傷員的生命［6］。但頸、腋及腹股溝等結合部出血因出血快，血管不易壓迫，也不適于止血帶使用，故美國軍隊醫(yī)學研究與物資管理局于2010年3月發(fā)布了相關需求信息，一家公司為此研制了戰(zhàn)斗快速夾(combat ready clamp)，并于當年獲得食品與藥品管理局(FDA)批準，2011年經CoTCCC投票建議使用。目前該夾已用于阿富汗戰(zhàn)場，結果尚待評價［2］。

由于廣泛應用TCCC技術指南，美國軍隊近10年海外戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷死亡率達到歷史最低(表2)［2，7］。經過伊、阿戰(zhàn)爭，TCCC現已成為美國軍隊衛(wèi)生員戰(zhàn)傷救治訓練的標準，并成為新兵戰(zhàn)斗救生訓練的一部分，同時也被英國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等國軍隊采用。阿富汗戰(zhàn)爭經驗表明，盡管傷員傷情加重，但存活率達到歷史最高，按照TCCC指南訓練和救治是重要的原因之一［8］。

表1 美國軍隊海外戰(zhàn)爭前后戰(zhàn)場救治主要措施對比

表2 美國軍隊幾次戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷死亡情況對比

2 美國軍隊聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展及作用

20世紀60年代，根據越南戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治經驗，美國建立了平時創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，使創(chuàng)傷死亡率降低了15%［9］。海灣戰(zhàn)爭后，美國軍隊發(fā)現戰(zhàn)時創(chuàng)傷系統(tǒng)已落后于平時的創(chuàng)傷系統(tǒng)［10］。為了改善戰(zhàn)場傷員的救治，美國軍隊決定模仿平時成功的創(chuàng)傷系統(tǒng)，根據戰(zhàn)時實際進行改進，建立聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)［10］。構想是使戰(zhàn)場上每名傷員都有最佳生存和最大功能恢復機會，目標是保證傷員在正確的時間到達正確的救治機構并獲得正確的救治［10］。同時，根據機動作戰(zhàn)的需要，部署了小型外科機構進行初期外科支持，如陸軍的前伸外科隊(FST)和海軍陸戰(zhàn)隊的前伸外科復蘇隊(FRSS)，之后在整個伊拉克還建立了具有更多手術室和ICU單元的醫(yī)院，使戰(zhàn)場救治水平得到提高，可提供美國平時大型創(chuàng)傷中心的標準救治［10］。值得指出的是，JTTS并不是一種真正意義的有形的階梯救治體系，而是一種在此體系之上的協(xié)調、指導和研究的體系，從預防、救治、組織領導、教育訓練、研究和信息等方面促進戰(zhàn)場救治的標準化和效能改進。

JTTS由美國軍隊總外科醫(yī)生處、中央司令部、陸軍外科研究所和美國外科醫(yī)生協(xié)會創(chuàng)傷分會共同協(xié)作，于2004年5月開始啟動建立工作，11月正式運行。由1名創(chuàng)傷系統(tǒng)主任和6名創(chuàng)傷護士協(xié)調員組成1個小組，部署到戰(zhàn)場衛(wèi)勤指揮部門和醫(yī)院，開展相關的組織協(xié)調和研究工作［10-11］。其中最重要的是利用聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷登記系統(tǒng)(joint theater trauma registry，JTTR)開展循證醫(yī)學研究。JTTR記錄有美國軍隊近6萬例傷員傷情和救治信息［12］，利用這些信息，總結各級機構戰(zhàn)傷救治的經驗和不足，發(fā)現需要改進的問題，通過大樣本量的統(tǒng)計分析，結合每周1次戰(zhàn)場到國內各級救治機構的遠程醫(yī)學會診和病例討論，制定適合戰(zhàn)場的臨床實踐指南(CPG)，并通過JTTS對其進行驗證和完善。美國軍隊現已制定了37個CPG，包括傷口處理、感染控制、損害控制復蘇、傷員戰(zhàn)區(qū)內轉運等［13］，使燒傷、低體溫、損害控制復蘇和訓練等方面都得到改進［14］(表3)。特別是在損害控制復蘇方面，對重傷員救治成功率的提高起到了很大的作用。自2003年起，接受大量輸血(24h內輸注紅細胞超過10單位)的傷員比例及輸血量逐年增加，到2011年，＞50%的輸血者為需大量輸血的傷員，平均輸注量為25單位，但死亡率并未增加，反而降低，這與損害控制復蘇CPG有著重要的關系［15］。美國軍隊大量輸血CPG建議采用血漿、血小板和紅細胞按1∶1∶1的比例進行損害控制復蘇。伊、阿戰(zhàn)爭中，美國軍隊需大量輸血的傷員數達到3 622人，死亡率僅16%，低于平時創(chuàng)傷水平［15］。

表3 使用臨床實踐指南(CPG)前后的作用對比

另外，美國軍隊將戰(zhàn)場作為戰(zhàn)傷研究的實驗室，于2006年成立了由8名陸、海、空臨床研究人員組成的聯(lián)合戰(zhàn)場傷員研究隊(JC2RT)，在美陸軍外科研究所的協(xié)助下，開展傷員救治項目的研究工作，并返回結果，經評估委員會同意后正式用于戰(zhàn)場救治。先后有100余項技術或裝備進入戰(zhàn)場，許多都取得了改善戰(zhàn)傷救治的作用，有些則革新了戰(zhàn)傷救治，如血液制品的使用和損害控制手術等。由于該隊的研究，使很多技術和裝備很快野戰(zhàn)化，如一般初次試驗到用于傷員需要10年，經該隊研究僅需1年半即可應用于戰(zhàn)場［16］。

3 對我軍的啟示

3.1 加強頂層設計，明確需求方向進一步明確未來戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治的需求，找準我軍在這方面存在的問題或制約的瓶頸，技術與勤務相結合，開展針對性的研究，探討我軍目前勤務、技術、裝備和訓練與未來衛(wèi)勤保障要求的適應度，在發(fā)揮優(yōu)勢和特色的同時，尋找差距與不足，明確今后的發(fā)展和建設方向及重點。為此，應加強頂層設計，充分發(fā)揮專業(yè)研究機構的作用，開展多專業(yè)、多學科聯(lián)合研究，進行各專業(yè)大型綜合論證、需求分析和發(fā)展方向及重點研究，切實弄清我軍衛(wèi)勤保障勤務、技術和裝備方面的現狀，根據我軍軍事斗爭準備的需求，制定各專業(yè)發(fā)展的方向、重點領域和目標，從勤務、技術和裝備等方面形成系統(tǒng)的保障體系。

3.2 開展循證研究，解決實際問題積極開展循證和實證研究，切實解決戰(zhàn)傷救治的實際問題。我軍戰(zhàn)傷救治經過多年的研究和建設，已取得大量的成果，許多勤務、技術和裝備已用于部隊，但是否真正適合于未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障的需求還缺乏實戰(zhàn)檢驗，因此，應加強循證研究。在和平時期，一方面通過平時重癥創(chuàng)傷救治積累經驗和教訓，以循證的方式總結救治的技術、勤務組織和適用的裝備、器材;另一方面，結合軍隊科研項目論證、科研監(jiān)管、實驗評估、轉化應用和特色研究的轉型需求，圍繞止血、休克、感染、傷口處理等野戰(zhàn)外科基本問題，進行適宜技術和裝備的評估和野戰(zhàn)化研究。如上所述，美國軍隊在救治組織、技術、裝備和聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)等方面有許多值得我們借鑒。但其編制、作戰(zhàn)樣式、裝備、人員技術水平等與我軍又不完全相同。因此，應根據我軍實際進行勤務評估和轉化利用，利用外軍成熟的經驗，形成具有我軍特色的戰(zhàn)傷救治研究和效能完善、改進系統(tǒng)。在具體研究上以解決實際問題為目標，不宜錦上添花，發(fā)揮軍隊科研監(jiān)管、實驗評估的作用，走寓軍于民、軍民融合發(fā)展之路，形成新型軍事醫(yī)學研發(fā)模式和體系。

3.3 加強規(guī)范訓練，統(tǒng)一訓練標準加強戰(zhàn)傷救治的訓練，技術與戰(zhàn)術密切結合，開展基地化野戰(zhàn)外科訓練，理順部隊基層醫(yī)務人員平時訓練的方法和方式。加強戰(zhàn)傷救治訓練模式和方法的研究，通過多學科、多專業(yè)協(xié)作及綜合論證，統(tǒng)一全軍戰(zhàn)傷救治訓練的內容和方法，制定統(tǒng)一的訓練手冊、方案或模式，為未來戰(zhàn)傷救治做好充分的準備。

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