劉碧秀 楊小玲 袁麗 熊真真

（四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科，四川 成都610041）

原發(fā)性醛固酮增多癥[1]（Primary aldosteronism，PA）是一種繼發(fā)性高血壓，主要由于腎上腺皮脂腺瘤或增生分泌醛固酮過多所致，出現高血壓、神經肌肉功能障礙，以及肌無力及周期性麻痹，失鉀性腎病及血鉀過低等臨床表現。目前，醛固酮—腎素—血管緊張素刺激試驗已成為明確診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的主要手段，其中包括生理鹽水滴注抑制試驗、卡托普利抑制試驗和地塞米松抑制試驗。地塞米松試驗方法簡單、診斷特異性較強，已廣泛應用于臨床。生理鹽水滴注試驗和卡托普利抑制試驗的臨床應用國外早有報道，國內研究較少，近幾年才逐漸推廣，較多的干擾因素易造成試驗結果的誤差。因此，筆者將這兩個試驗的方法和護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1～7月在我科治療的高血壓患者56例，其中男性21例，女性25例，年齡19～66歲，平均年齡（41.0±11.3）歲。本組患者大多數血壓在170／100mmHg左右，偶然發(fā)現的腎上腺包塊，曾使用三種及以上降壓藥物（均為最大治療量，且包括一種利尿劑）后血壓仍不能降至140／90mmHg以下，入院時血鉀在1.8～3.3mmol／L，伴肌力下降，嚴重者出現陣發(fā)性肌無力和麻痹，懷疑為繼發(fā)性高血壓，為進一步確診高血壓原因，進行了生理鹽水滴注抑制試驗和卡托普利抑制試驗。

1.2 試驗方法 鹽水滴注抑制試驗和卡托普利抑制試驗前停用利尿劑2～4周，血鉀需達到3.5～5.5mmol／L，試驗不需空腹，試驗宜在9∶00之前進行，試驗前后采血，檢查血漿醛固酮、腎素活性、醛固酮／腎素活性比值，血液標本采集后需在0～5℃的冰水中保存并立即送檢。

1.2.1 生理鹽水滴注抑制試驗 （1）原理：生理鹽水快速滴注后使血容量迅速擴張，正常人及原發(fā)性高血壓患者隨著腎血流灌注量增加，腎素分泌受到抑制，醛固酮分泌減少。而腺瘤所致的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，其醛固酮呈自主性分泌，不受腎素、血管緊張素控制，故滴注生理鹽水后醛固酮分泌不受抑制；（2）方法：試驗前一天晚上22∶00后保持臥床休息姿勢至試驗結束，在9∶00之前開始，采集血標本，安置心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓，靜脈輸入2 000ml生理鹽水，滴速500ml／h，最好在4h內輸完液體，液體輸完后再次采集血標本。試驗結束后，患者心率、血壓平穩(wěn)，則停止心電監(jiān)護。

1.2.2 卡托普利抑制試驗 （1）原理：在正常人，卡托普利通過抑制血管緊張素轉換酶而使血管緊張素Ⅱ生成減少，醛固酮分泌亦隨之減少。原醛固酮患者醛固酮分泌呈自主性，升高的醛固酮不受卡托普利抑制；（2）方法：患者試驗前一天晚上22∶00后保持臥床休息，早上起床后，先坐位1h后采集血標本，口服卡托普利25mg，繼續(xù)保持坐位2h后，再次采集血標本。

1.3 診斷方法 試驗后血漿醛固酮＜5ng／dL，排除診斷為PA；血漿醛固酮＞10ng／dL，考慮診斷PA；血漿醛固酮5～10ng／dL，結果不確定。結果不確定者，需結合血漿醛固酮與腎素活性比值、臨床表現綜合判斷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用（±s）表示，t檢驗分析，計數資料使用χ2檢驗分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

本研究56例患者中，10例原發(fā)性高血壓，46例繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓中28例疑似PA，18例確診PA，其中10例診斷為腎上腺占位，轉往泌尿外科手術治療；8例腎上腺皮質增生，口服藥物治療，隨訪觀察。PA確診病例與疑似病例兩組的性別、年齡、收縮壓、舒張壓的差異無顯著意義，具有可比性。兩組血漿醛固酮的平均值分別為30.8ng／L、12.9ng／L，腎素0.26ng／（ml·h），0.54ng／（ml·h），醛固酮／腎素活性比值150.1、23.2，差異有顯著意義（P＜0.001）（表1、圖1）。

表1 原發(fā)性醛固酮增多癥確診與疑似患者之間的人口學資料和試驗前生化指標的比較

圖1 試驗前后原發(fā)性醛固酮增多癥確診與疑似病例血漿醛固酮水平

3 討論

隨著腎上腺疾病所致的繼發(fā)性高血壓發(fā)病率逐漸上升，原發(fā)性醛固酮增多癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的原因。目前，國內已有了一套完善的原發(fā)性醛固酮篩查診斷體系，所有血漿醛固酮／腎素活性比值陽性的患者，須選擇口服高鈉負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水試驗和卡托普利試驗中任何一項確診PA。前兩項試驗操作繁瑣、準備時間較長，國內開展較少。生理鹽水試驗是常用的檢查方法，張煒等[2]報道，該試驗確診PA的敏感度和特異度分別為95.4%、93%。由于血容量急劇增加易誘發(fā)心力衰竭，卡托普利試驗是一項操作簡單、安全性較高的確診試驗，但試驗敏感性較差，有一定假陰性，僅作為不能耐受生理鹽水試驗者的替代試驗。測定血漿醛固酮、血漿腎素活性所采取的體位和保持體位的時間存在著很大差異，袁鳳易等[3]研究發(fā)現，PA患者中立位醛固酮較臥位明顯升高，指南[4]推薦應用血漿醛固酮／腎素活性比值篩查PA的試驗最好在上午進行。本組研究中患者均須清晨保持平臥位（＞6h），生理鹽水滴注抑制試驗過程中繼續(xù)保持平臥位，卡托普利抑制試驗時為坐位，在試驗前訓練患者在床上使用便盆自解大小便。試驗檢查的指標血管緊張素、促腎上腺皮質激素等對血液溫度特別敏感[5]，需在低溫（＜4℃）保存下送檢。試驗時應備好冰槽，準確采集標本，標本血量充足，血管上做好標示，以辨別試驗前后的結果。檢查血鉀時止血帶松開至少5s后再取血，選用針頭型號偏大的采血針或注射器。

本組研究中，患者行生理鹽水滴注抑制試驗，輸液速度500ml／h，充血性心力衰竭、全身或雙下肢浮腫者禁止本試驗。短時間大量輸入液體可誘發(fā)心力衰竭、心絞痛、血壓明顯升高，可使用輸液泵控制液體滴速，若出現以上情況時立即終止試驗，并靜脈推注速尿20～40mg后可迅速緩解癥狀。本組研究中無患者發(fā)生心力衰竭、心絞痛，有5例患者試驗過程中收縮壓170～220mmHg，舒張壓在110～145mmHg，自訴頭暈、心慌，其中1例患者訴惡心，立即報告醫(yī)生，靜脈微泵泵入生理鹽水40ml加硝酸甘油50mg，根據血壓調節(jié)泵入速度，病情得到控制，試驗均順利結束。因此，試驗中應密切觀察血壓、心率的變化，血壓≥180／110mmHg時需使用降壓藥處理，預防高血壓危象、高血壓腦病發(fā)生。行卡托普利抑制試驗時，患者服藥后觀察是否有不良反應，如皮疹、乏力、眩暈、惡心、劇烈咳嗽、粒細胞減少、血管神經性水腫等。本組研究中有1例女性患者口服卡托普利后，出現下顎淋巴結2.5cm×3.0cm腫大，局部輕度紅腫，有疼痛感能忍受，報告醫(yī)生后囑密切觀察，1h后包塊逐漸變小，紅腫、疼痛感逐漸減輕，休息2h后癥狀消失。

高血壓原因篩查的患者多數在服用降壓藥物，指南[4]推薦，測定血漿醛固酮水平和血漿腎素活性前停用安體舒通、依普利酮、阿米洛利、排鉀利尿劑至少4周，停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑至少2周?；颊呷朐簳r詢問服藥情況，服用以上藥物者需按要求停用，在停藥期間觀察患者是否有頭暈、心悸、心動過速、肌無力等癥狀，若有異常則報告醫(yī)生。此外，機體腎素—血管緊張素—醛固酮系統受鈉、鉀水平的調控，Schwartz等[6]研究發(fā)現，在高血壓人群中高鈉飲食4d后和快速靜脈注射速尿后的血漿醛固酮／腎素活性比值的特異性和敏感性無明顯影響。指南[4]也建議，進行PA篩查時，患者盡量不要限制鈉鹽的攝入，有低鉀血癥的患者，建議糾正低鉀血癥后再進行血漿醛固酮／腎素活性比值測定。因此，接受篩查試驗患者飲食不限鹽，低鉀患者在進行了腎素—血管緊張素—醛固酮系統初次檢查后，可進食含鉀豐富的食物，口服及靜脈補鉀。本研究中，患者均停藥2周以上，其中30例患者出現以上癥狀，口服哌唑嗪4次／d，1～2mg／次，10% 氯化鉀口服液補鉀3次／d，10～20ml／次，癥狀緩解，血鉀恢復正常后進行試驗。

在停用降壓藥時，患者擔心血壓會升高，高血壓產生的不適癥狀，經常抽血和各項身體指標檢查，在等待病因確診過程中，患者易出現沮喪、焦慮、抑郁、恐懼、強迫癥狀、人際關系敏感、敵對情緒甚至神經衰弱等異常心理現象[7]。高血壓患者就診時普遍存在期待性焦慮心理，對治療和護理期望較高，護士應與患者建立良好的護患關系，對各種治療、檢查做必要的解釋工作及健康指導，通過傾聽、語言與非語言的交流技巧與患者及家屬溝通交流，使用暗示療法、放松訓練、音樂療法等緩解患者焦慮、恐懼心理。同時，應鼓勵家屬常探視，指導家屬營造輕松、愉快的家庭氛圍，向患者提出家庭問題，使其意識到自己在家庭中的重要意義。鼓勵患者與樂觀、開朗的人多聊天，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，轉移對自身疾病的過分關注等。內分泌科護士應嚴格掌握試驗的操作規(guī)程，了解檢查內容和結果評價，以確保試驗準確順利進行，盡早確診病因。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1195.

[2]張煒，湯正義，吳景程，等.靜脈鹽水負荷試驗在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的應用[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2007，27（6）：703-705.

[3]袁鳳易，王薇，徐丹.不同體位醛固酮／腎素比值對鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的意義[J].臨床醫(yī)藥實踐，2008，1（8）：621-622.

[4]Funder JW，Carey RM，Fardella C，et al.Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism：an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93：3266-3281.

[5]林愛珍，林超萍，陳朝軒，等.免疫學檢驗分析前采血標本質量控制的問題與對策[J].當代醫(yī)學，2009，15（21）：97-98.

[6]Schwartz GL，Turner ST.Screening for pri mary aldosteronis min essential hypertensi on：diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldoster one concentration to plasma renin activity[J].Clin Chem，2005，51：386-394.

[7]呂素.高血壓的心理因素[J].中國老年學雜志，2009，9（16）：1448-1451.