華紅霞 任國琴

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 普仁醫(yī)院，江蘇 無錫214002）

外周靜脈置入中心靜脈插管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是一種將導(dǎo)管從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的置管技術(shù)，臨床上廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者輸液治療的方法，由于導(dǎo)管材質(zhì)不同，往往引起患者傷口的感染。臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一種跨學(xué)科、綜合性、標(biāo)準(zhǔn)化的整體護(hù)理方式，以病人在院期間每日的有效護(hù)理作為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用圖表形式給病人提供一個(gè)時(shí)間性和有序性的有效照顧[1-2]。本文通過研究臨床護(hù)理路徑在肺癌患者PICC置管中的應(yīng)用，分析護(hù)理效果，旨在為今后的臨床應(yīng)用提供一個(gè)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月～2014年7月在我院接受PICC置管的肺癌化療患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20歲以上；（2）小學(xué)及以上文化程度；（3）置管時(shí)患者體溫正常；（4）接受化療的肺癌患者；（5）PICC置管后仍在本院進(jìn)行預(yù)后維護(hù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知或疑似有與PICC置管相關(guān)的感染病變、敗血癥或者菌血癥跡象；（2）近期有上肢血管外科手術(shù)史、靜脈血栓形成史、上腔靜脈壓迫綜合征、放射治療史、乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢、動(dòng)靜脈瘺和肢體腫脹者；（3）穿刺側(cè)有其他導(dǎo)管者；（4）有嚴(yán)重的出血性疾病，嚴(yán)重凝血功能障礙者；（5）已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，其中，觀察組20例，男15例，女5例，年齡44～86歲，平均年齡（59.2±5.7）歲；對(duì)照組20例，男13例，女7例，年齡45～87歲，平均年齡（58.1±6.3）歲，兩組病人在年齡、性別等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者取平臥位，優(yōu)先選取貴要靜脈作為置管靜脈，若發(fā)現(xiàn)禁忌，則選擇其他適宜靜脈置管。首先對(duì)穿刺處進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺過程中盡量減少置管處的感染，上肢自然放松，與身體垂直，進(jìn)針?biāo)俣纫司徛?dāng)管內(nèi)出現(xiàn)回血時(shí)，一手按住導(dǎo)管防止脫落，一手拔出針芯，將導(dǎo)管緩慢進(jìn)入血管內(nèi)，再注入抗凝藥物，導(dǎo)管沿著靜脈血管緩慢送入預(yù)定位置并固定，再用X光確定位置[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以導(dǎo)管的留置時(shí)間（從PICC置管直至導(dǎo)管拔出之間的時(shí)間）的并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管留置成功率（指患者化療結(jié)束拔出導(dǎo)管時(shí)功能正常的比例）、患者依從性和患者滿意率作為指標(biāo)，來評(píng)價(jià)兩種方法的護(hù)理效果。其中，患者依從性主要對(duì)患者出院后的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用問卷調(diào)查和電話回訪相結(jié)合的方式，包括以下五點(diǎn)：（1）是否有延期維護(hù)的經(jīng)歷；（2）是否每日進(jìn)行自我觀察；（3）是否正確做好洗澡保護(hù)；（4）是否正?；顒?dòng)置管側(cè)肢體；（5）是否使用保護(hù)套。第一題回答“否”計(jì)1分，其余4題回答“是”計(jì)1分，評(píng)價(jià)總分≥4分為依從性佳?；颊邼M意率以問卷調(diào)查表的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要分為四個(gè)方面：（1）患者對(duì)治療護(hù)理的滿意情況；（2）患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意情況；（3）患者對(duì)用藥以及收費(fèi)的滿意情況；（4）患者對(duì)住院時(shí)間的滿意情況，分為不滿意、一般、滿意三個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）來表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 觀察組 在PICC置管護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施CNP管理，填寫CNP表格（患者每日的護(hù)理項(xiàng)目）。具體做法為：成立CNP小組，由醫(yī)生確定化療方案，PICC置管操作均由取得PICC操作資格證書，且經(jīng)高級(jí)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行。在置管前，評(píng)估患者的血管情況，并與患者進(jìn)行溝通交流，并簽署CNP治療管理知情同意書。住院期間，按照住院CNP表的內(nèi)容進(jìn)行每日護(hù)理；帶管出院后，定期回醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)和換藥，并實(shí)施帶管出院CNP，對(duì)每日CNP的實(shí)施情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督（表1）。

表1 患者臨床護(hù)理路徑表

2.2 對(duì)照組 施以常規(guī)PICC置管護(hù)理，對(duì)患者的血管情況進(jìn)行評(píng)估，并讓患者簽署知情同意書，遵醫(yī)囑實(shí)施PICC置管操作，分別在置管前、置管過程中以及置管后給予宣傳教育和健康指導(dǎo)，每隔7d進(jìn)行一次換藥，在拔出導(dǎo)管后，告知患者及其家屬預(yù)后的注意事項(xiàng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者并發(fā)癥、留置成功以及依從性的結(jié)果觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管留置成功率、患者依從性、患者滿意率均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有顯 著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥、導(dǎo)管留置成功以及依從性的結(jié)果 （例）

3.2 兩組患者導(dǎo)管平均留置時(shí)間比較 觀察組患者的導(dǎo)管平均留置時(shí)間長于對(duì)照組，組間差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間的比較（±s）

t P觀察組 20 115.4±52.1組別 例數(shù) 平均留置時(shí)間（d）-2.12 0.038對(duì)照組20 92.6±49.7

4 討論

臨床護(hù)理路徑是根據(jù)特殊患者群體而制訂的，以指導(dǎo)性醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，在特殊時(shí)期的治療和護(hù)理管理方法。主要是以病人為中心，責(zé)任護(hù)士以預(yù)見性、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化的模式主動(dòng)地進(jìn)行工作，同時(shí)也可以幫助患者了解并掌握相關(guān)的保健和自我護(hù)理知識(shí)，消除疑慮和消極情緒，使患者以最佳的狀態(tài)配合治療。目前，國內(nèi)外臨床學(xué)者已經(jīng)將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于內(nèi)外科、兒科、婦科、中醫(yī)、社區(qū)醫(yī)療以及臨床教學(xué)等領(lǐng)域。一方面，護(hù)理人員按照每日的路徑實(shí)施護(hù)理內(nèi)容，將各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位，保證了護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、延續(xù)性以及完整性[4-5]；另一方面，患者加深了對(duì)肺癌的認(rèn)知程度，也能夠清楚的了解治療和護(hù)理的目的，使患者積極行動(dòng)，配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理工作，同時(shí)還能增強(qiáng)患者自我護(hù)理的能力，達(dá)到最佳的護(hù)理效果。這兩方面共同努力，將有利于護(hù)患關(guān)系的和諧，有效縮短住院時(shí)間、提高患者的滿意率[6-7]。本研究的觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，導(dǎo)管留置成功率和患者依從性分別為95.0%和80.0%，導(dǎo)管留置時(shí)間為9～232d，平均留置時(shí)間為（115.4±52.1）d，患者滿意率為90.0%。與對(duì)照組相比，該護(hù)理模式更具前瞻性和針對(duì)性，且醫(yī)護(hù)人員和患者的執(zhí)行力均得到了提高。但是，在臨床應(yīng)用中，也發(fā)現(xiàn)了臨床護(hù)理路徑有著一些不足之處，比如：護(hù)理的判斷標(biāo)準(zhǔn)不完善、護(hù)理人員缺乏相應(yīng)知識(shí)、管理模式得不到應(yīng)有的重視、對(duì)于突發(fā)事件的預(yù)見和處理缺乏標(biāo)準(zhǔn)、保障以及相應(yīng)的軟件支持等。本文對(duì)肺癌化療患者PICC置管施以臨床護(hù)理路徑為研究基礎(chǔ)，通過置管前后的相關(guān)護(hù)理，將患者每日的護(hù)理內(nèi)容和措施、護(hù)理的階段以及護(hù)理人員均進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。這些就需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)以及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員結(jié)合護(hù)理判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)和制訂，也需要護(hù)理人員要熟練掌握置管的相關(guān)技術(shù)和護(hù)理措施，同時(shí)也促使患者掌握健康知識(shí)。在PICC置管操作中，導(dǎo)管的留置成功與否直接關(guān)系到導(dǎo)管拔出時(shí)的機(jī)體功能情況。而導(dǎo)管留置時(shí)間的長短也跟導(dǎo)管功能、治療計(jì)劃等方面密切相關(guān)，其中最為重要的就是置管并發(fā)癥的發(fā)生情況。另外，患者的依從性與醫(yī)護(hù)人員的工作情況、患者對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)常識(shí)的掌握程度以及社會(huì)環(huán)境等方面關(guān)系緊密，這就需要類似臨床護(hù)理路徑模式的指導(dǎo)和幫助，提高患者的康復(fù)依從性[8]。通過本研究可以看出，與常規(guī)的PICC置管護(hù)理相比，臨床護(hù)理路徑模式能夠?qū)Ψ伟┗熁颊呤┮杂行ёo(hù)理，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高患者的滿意率，具有臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究的價(jià)值。

[1]張瓊.中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（3）：369-370.

[2]仇春勤.腫瘤患者PICC置管相關(guān)感染的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（12）：2261-2264.

[3]李巖，王洪陽，陸艷紅.置管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：317-318.

[4]Leigh Kinsman，Thomas Rotter，Erica James，and et al.What is a clinical pathway？Development of a definition to inform the debate[J].BMC Medicine，2010，8：31.

[5]丁超.危重老年患者PICC置管時(shí)的個(gè)體化體位策略[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（20）：1891-1892.

[6]Rotter T，Koch R，Kugler J，and et al.Clinical pathways：effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs [J].Cochrane Database Syst Rev，2010，17（3）：CD006632.

[7]吉潔，程云，夏文蘭，等.臨床護(hù)士PICC維護(hù)知識(shí)技能和培訓(xùn)需求的現(xiàn)況調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（23）：2129-2132.

[8]路必瓊，陳海燕，陳佩，等.PICC維護(hù)與患者穿刺部位針眼發(fā)紅及留置時(shí)間的關(guān)系[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：19-21.