李紅英

（河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形二科，河北 唐山063000）

頭頸部燒傷合并吸入性損傷的患者往往病情嚴(yán)重，大部分患者需早期進(jìn)行氣管插管、氣管切開，甚至機(jī)械通氣。因此，醫(yī)護(hù)人員早期關(guān)注的重點(diǎn)大多集中于患者的生命體征的維護(hù)和呼吸道的通暢[1]，對患者的早期功能鍛煉重視不足。而頭頸部燒傷往往會有疤痕和功能障礙形成，給患者造成心理負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至嚴(yán)重影響到患者的社交活動；還會造成張口、吞咽等功能不同程度的受損，影響患者的生存質(zhì)量。早期功能鍛煉是預(yù)防功能障礙的重要手段，可在一定程度上減少疤痕攣縮，提高患者的生存質(zhì)量。我科根據(jù)頭頸部燒傷合并吸入性損傷患者的病情和心理特征，制訂了針對此類患者的早期功能鍛煉路徑，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年5月期間在我科室住院的頭頸部燒傷并吸入性損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸部燒傷，燒傷總面積小于30%，燒傷深度Ⅱ度或Ⅲ度；（2）合并吸入性損傷；（3）未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）燒傷前認(rèn)知功能正常；（5）患者及家屬知情同意參加本研究。最終納入62名患者。根據(jù)入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組32例，對照組30例。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)功能鍛煉路徑嚴(yán)格執(zhí)行，對照組患者進(jìn)行常規(guī)健康教育和功能鍛煉。兩組患者的年齡、性別、燒傷面積和程度、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度等一般資料差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體位擺放 頭頸部燒傷合并吸入性損傷的患者大多伴有休克，休克期采用中凹臥位，即采用頭部抬高15°～30°，下肢抬高30°～40°的體位，既有利于靜脈回流，又有利于消除頭頸部和腦部的水腫；如果合并頸前燒傷，休克期在中凹臥位的基礎(chǔ)上，將枕頭放置于患者頸后，防止頸前創(chuàng)面出現(xiàn)疤痕攣縮；若合并頸后燒傷，應(yīng)調(diào)整枕頭，使頸部向前成一弧度，防止頸后出現(xiàn)攣縮；如頸部兩側(cè)均燒傷，則保持頸部正中位。

1.2.2 臨床路徑應(yīng)用原則 我科室對頭頸部燒傷患者的功能鍛煉以早期、主動、全程為原則；主要分四個(gè)階段：（1）第一階段為燒傷后10～15d內(nèi)，此時(shí)患者處于危險(xiǎn)期，頭頸部、呼吸道水腫明顯[2]，疼痛較劇烈，低氧血癥、各種并發(fā)癥的發(fā)生率高；（2）第二階段：病情穩(wěn)定后，一般在燒傷后10～20d開始[3]，局部疼痛和水腫減輕，呼吸道插管拔除；（3）第三階段：創(chuàng)面基本愈合，手術(shù)患者拆線后第2天，炎癥處于消除期；（4）第四階段：患者準(zhǔn)備出院及出院后階段。

1.2.3 功能鍛煉路徑表的制作及應(yīng)用 （1）制作階段：成立包括醫(yī)生、護(hù)士的功能鍛煉小組，在查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)頭頸部燒傷合并吸入性損傷患者的生理和心理特征，討論并制作患者功能鍛煉路徑表。初稿制作完成后，應(yīng)用該方案對3名患者進(jìn)行功能鍛煉干預(yù)，根據(jù)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，對功能鍛煉路徑進(jìn)行修改，調(diào)整各功能鍛煉開始的時(shí)間、刪除和改變干預(yù)內(nèi)容等，如原方案中有“給患者提供一些有關(guān)燒傷知識的網(wǎng)站”，但在干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，一部分患者來自農(nóng)村，且年齡較大，存在上網(wǎng)困難，故將該方案予以刪除。最終經(jīng)過調(diào)整，形成具體的干預(yù)方案；（2）應(yīng)用階段：為每位患者發(fā)放《功能鍛煉路徑手冊》，規(guī)定了各個(gè)階段的功能鍛煉內(nèi)容及效果評價(jià)，護(hù)士為每位患者和家屬詳細(xì)解讀手冊內(nèi)容，并遵照手冊內(nèi)容進(jìn)行鍛煉。手冊主要內(nèi)容（表1）。

表1 頭頸部燒傷并吸入性損傷患者功能鍛煉路徑簡表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 評價(jià)兩組患者頭面部的活動情況及醫(yī)療服務(wù)滿意度，將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頭頸部恢復(fù)狀況 于出院后3個(gè)月患者回門診隨訪時(shí)，對患者的口腔及頭頸部的功能恢復(fù)狀況進(jìn)行檢查，包括患者張口困難情況、頸部活動度等，以盡量張大口之后上下門齒間距小于2橫指者為張口困難[4]，頸部最大活動度單側(cè)小于45°為頸部活動受限。將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組患者出院后3個(gè)月時(shí)張口困難、頸部活動受限的發(fā)生率差異有顯著意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者張口困難、頸部活動受限的發(fā)生率低于對照組（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后頭頸部活動恢復(fù)情況 例（%）

2.2 兩組患者對護(hù)理服務(wù)的評價(jià) 科室自編《患者滿意度調(diào)查表》，請患者或其家屬在出院時(shí)填寫，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)、住院環(huán)境、護(hù)理服務(wù)態(tài)度及技術(shù)、健康宣教滿意度四大項(xiàng)，共20個(gè)條目，請患者及家屬對護(hù)理服務(wù)情況打分（百分制），將所得結(jié)果輸入統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對照組。對問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’α為0.82，結(jié)構(gòu)效度為0.71（表3）。

表3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度情況（±s）

表3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度情況（±s）

組別 例數(shù) 護(hù)理滿意度（分）32 91.35±9.17對照組 30 84.69±7.08 t 3.753 P實(shí)驗(yàn)組0.005

3 討論

3.1 頭頸部燒傷合并吸入性損傷患者實(shí)施功能鍛煉路徑的必要性 本研究通過將頭頸部燒傷患者的功能鍛煉路徑化，降低了燒傷后患者功能障礙的發(fā)生率，提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，具有積極的意義。

吸入性損傷是指吸入有毒煙霧或化學(xué)物質(zhì)，在熱力和化學(xué)因素的刺激下對呼吸道和肺實(shí)質(zhì)所造成的損傷，患者常伴有頭面頸部燒傷或全身大面積燒傷，死亡率為35%?；颊呶胄該p傷之后，需經(jīng)歷水腫期和感染期，其間低氧血癥的發(fā)生率較高，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)往往是呼吸功能的維持和病情的密切觀察，而損傷的呼吸道黏膜和肺功能的恢復(fù)通常需要1個(gè)月以上，因此，對患者早期開始功能鍛煉的重視程度不足。而頭頸部是身體的暴露部位，疤痕和功能障礙往往造成患者自卑和回避的心理，降低他們的生存質(zhì)量。因此，有必要將功能鍛煉臨床路徑化，一旦患者病情平穩(wěn)，具備進(jìn)入功能鍛煉路徑的指征，即可開始早期鍛煉，最大限度地減輕功能障礙的發(fā)生。

3.2 實(shí)施早期功能鍛煉路徑可降低張口困難情況、頸部活動受限的發(fā)生率 對頭頸部燒傷并吸入性損傷的患者的功能鍛煉以早期、主動、全程為原則，即盡早開始，主動活動為主，堅(jiān)持長期鍛煉。在燒傷后第一階段，可通過擺放合適的體位來減少攣縮的發(fā)生，患者生命體征穩(wěn)定后，即可囑患者進(jìn)行臨近的非燒傷部位的關(guān)節(jié)運(yùn)動，此方法不僅可以牽拉燒傷部位的深部肌肉組織進(jìn)行被動運(yùn)動，還可以培養(yǎng)患者進(jìn)行功能鍛煉的習(xí)慣；在患者水腫開始消退時(shí)，可進(jìn)行燒傷部位的小幅度動作，如深呼吸、眨眼、張口等練習(xí)，這些鍛煉可以加速水腫的消除，預(yù)防組織攣縮；之后進(jìn)行循序漸進(jìn)的由被動到主動、強(qiáng)度和時(shí)間逐漸增加的鍛煉方法；患者出院后，可通過電話隨訪、舉辦燒傷講座等進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者的依從性。

3.3 實(shí)施臨床路徑可以提高患者滿意度 本研究顯示，實(shí)施功能鍛煉路徑后，患者的滿意度得分上升。分析后認(rèn)為，護(hù)士在為患者實(shí)施功能鍛煉路徑的過程中，增加了與患者的接觸時(shí)間，耐心為患者解釋實(shí)施功能鍛煉的必要性，且教育形式不僅僅局限于常規(guī)的講解、演示等，而是增加了多媒體的使用、團(tuán)體示范等，因此，增加了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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