李慧珠 周琴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)，江蘇 南京210029）

換血療法是治療新生兒黃疸最快最有效的方法之一，其操作簡便、安全，臨床治療效果好，目前大多數(shù)醫(yī)院均采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步連續(xù)換血療法[1]。如何使換血全過程能夠順利進(jìn)行并在有效的時(shí)間內(nèi)完成，近兩年來，我們在循證基礎(chǔ)上進(jìn)行了新生兒外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)連續(xù)換血，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年8月～2013年5月我院收治高膽紅素血癥患兒15例，其中ABO溶血6例，RH溶血3例，原因不明高膽紅素血癥6例。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》（第3版）高膽紅素血癥診斷[2]；（2）經(jīng)過光療失?。唬?）經(jīng)報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）排除在治療過程中出現(xiàn)拒奶表現(xiàn)；（5）排除死亡病例。將2008年8月～2011年1月實(shí)施的6例換血患兒作為對照組，男4例，女2例。早產(chǎn)兒2例，足月兒4例。胎齡31～37周，平均（36.6±3.3）周。體重1 700～3 900g，平均（2 700±800）g。將2011年2月～2013年6月實(shí)施的9例換血患兒作為觀察組（循證組），男8例，女1例。早產(chǎn)兒3例，足月兒6例。胎齡33～40周，平均（36.5±3.3）周。體重1 840～4 000g，平均（3 000±700）g。兩組患兒在性別、胎齡、體重等一般資料差異無顯著意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的換血時(shí)間、換血前后的生命體征，換血前、中、后的血漿總膽紅素水平（TB）、血糖、血液酸堿度（pH）以及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

對照組按常規(guī)新生兒外周動(dòng)靜脈連續(xù)換血護(hù)理，如術(shù)前評估患兒病情，制定護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前術(shù)后禁食及術(shù)中給予密切觀察護(hù)理等。觀察組在常規(guī)換血護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用循證的方法制定并實(shí)施護(hù)理措施。

2.1 循證方法

2.1.1 確立問題 充分收集患兒資料并作評估，基于患兒病情，了解患兒和患兒家屬要求的前提下，查閱相關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)生治療計(jì)劃，提出循證問題：（1）動(dòng)脈置管不成功；（2）動(dòng)脈留置針置管脫出；（3）動(dòng)脈通路阻塞；（4）生命體征及血液內(nèi)環(huán)境的變化；（5）嘔吐。

2.1.2 收集證據(jù) 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。檢索范圍和內(nèi)容包括所有新生兒外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)連續(xù)換血療法、新生兒高膽紅素血癥、護(hù)理措施及存在的不良反應(yīng)問題等。

2.1.3 對檢索的結(jié)果進(jìn)行分析及評價(jià) 通過以上檢索方法，系統(tǒng)尋找關(guān)于新生兒換血方面的研究和經(jīng)驗(yàn)，共查閱了相關(guān)文獻(xiàn)30篇作為分析評價(jià)用，對所查閱的文獻(xiàn)資料分級(jí)和證據(jù)的實(shí)用性、真實(shí)性、科學(xué)性進(jìn)行系統(tǒng)的分析評價(jià)，結(jié)合患兒情況和臨床實(shí)際情況、家屬的要求，制定最佳護(hù)理措施。

2.2 護(hù)理措施 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐：（1）環(huán)境準(zhǔn)備：進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行NICU病房消毒制度；（2）置患兒于無菌治療巾鋪設(shè)的輻射保溫臺(tái)上，設(shè)定皮膚溫度36.5℃，并時(shí)刻監(jiān)護(hù)；（3）連接多功能監(jiān)護(hù)儀，記錄心率、血壓、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫，15min～30min／次，每30min測血糖一次，換血前、中、后各留血標(biāo)本做血生化、血常規(guī)、血?dú)夥治?，換血過程中加強(qiáng)觀察患兒的膚色、生命體征、反應(yīng)及輸排血通路通暢情況；（4）根據(jù)患兒的情況調(diào)節(jié)泵速，使換血在2～3h內(nèi)完成；（5）全程按常規(guī)喂養(yǎng)，術(shù)前術(shù)后不禁食。

3 結(jié)果

3.1 換血過程觀察 觀察組因術(shù)中給予喂養(yǎng)，患兒表現(xiàn)較為安靜，無1例發(fā)生留置針脫落導(dǎo)致重新置管；對照組患兒術(shù)中發(fā)生嘔吐、哭鬧現(xiàn)象較為嚴(yán)重，有4例發(fā)生導(dǎo)管滑脫需要重新置管，兩組患兒重新置管率和換血時(shí)間比較差異有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒換血過程觀察比較（±s）

表1 兩組患兒換血過程觀察比較（±s）

＊P＜0.05

組別 例數(shù) 換血時(shí)間（h）換出血量（ml）輸注血量（ml）重新置管率（%）6 1.8±0.5 559±4.3 581±3.7 66.7觀察組 9 1.6±0.5＊563±3.8 586±3.2 0對照組＊

3.2 兩組患兒換血前后的生命體征比較 兩組患兒換血前后的平均動(dòng)脈壓、心率、體溫、氧飽和度均正常，差異無顯著意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（±s）

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（±s）

心率（次／min）組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓（mmHg）換血前 換血后對照組換血前 換血后6 52.0±8.2 54.9±7.1 139.0±15.6 143.6±12.7觀察組 9 58.7±11.8 53.3±9.1 140±14.3 143.7±13.3組別 例數(shù) 體溫（℃） 氧飽和度（mmol／L）換血前 換血后對照組換血前 換血后6 37.0±0.3 36.7±0.4 95.3±3.1 96.7±1.6觀察組9 36.8±0.5 36.6±0.4 96.6±2.5 95.8±2.4

3.3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較 兩組患兒組間比較差異無顯著意義（P＞0.05），組內(nèi)比較，TB和血糖在換血中、換血后較換血前均有明顯下降（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較（±s）

表3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較（±s）

與換血前比較，aP＜0.05；與換血前、中比較，b P＜0.05

血糖（mmol／L）組別 例數(shù) TB（mmol／L）換血前 換血中 換血后對照組 6 305.0±104.8 236.3±94.6a219.3±86.2b 5.8±1.0 3.7±1.2a 4.8±0.8換血前 換血中 換血后ab觀察組 9 361.3±77.1 257.1±92.8a216.0±32.0b 5.5±2.0 3.6±3.3a 4.6±1.8ab組別 例數(shù) pH（mmol／L）換血前 換血中 換血后對照組 6 7.4±0.02 7.31±0.07a 7.1±0.08ab觀察組 9 7.39±0.07 7.30±0.06a7.21±0.07ab

4 討論

循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中的問題為基礎(chǔ)，結(jié)合自己的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的需求作出臨床護(hù)理決策的過程[3]。新生兒黃疸換血療法的關(guān)鍵是換血時(shí)間，時(shí)間越短，膽紅素下降的速度越快，血液被污染的機(jī)會(huì)就越小，但如果在換血過程中患兒哭鬧、煩躁，四肢亂動(dòng)，則極易導(dǎo)致留置針脫出或管路扭曲發(fā)生，引發(fā)重復(fù)穿刺而延誤換血時(shí)間，同時(shí)給患兒也帶來疼痛刺激。本研究中，觀察組患兒換血全程按常規(guī)喂養(yǎng)，于術(shù)前、術(shù)后不禁食，對照組患兒于術(shù)前4h即開始禁食，術(shù)中也禁食，術(shù)后停喂一次，結(jié)果觀察組無1例發(fā)生導(dǎo)管滑脫需要重新置管，對照組有4例因患兒術(shù)中嘔吐、哭鬧現(xiàn)象較為嚴(yán)重而導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管滑脫需要重新置管，但兩組患兒在換血前后的生命體征和換血前、中、后的TB、血糖、血pH方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，新生兒外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血不禁食是可行的，患兒因吃飽而安靜入睡，有效制止了患兒因饑餓而哭鬧、四肢躁動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，保證了換血過程的順利進(jìn)行。

綜上所述，我們初步研究結(jié)果提示，新生兒外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血過程中是可以不禁食的，但是由于研究例數(shù)較少，尚不能完全定論，還有待于臨床研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]高靜，劉桂玲，陳寶呂，等.新生兒高膽紅素血癥經(jīng)中心靜脈置管全自動(dòng)換血的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（2）：121-122.

[2]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：309-310.

[3]劉建平.循證護(hù)理學(xué)方法與實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社，2007：7-8.