王嬌 張玉梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶400037）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）術(shù)后關(guān)節(jié)周圍疼痛腫脹一直是臨床關(guān)注的課題，雖然術(shù)后安置傷口引流管可以將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及時引流出體外，減輕關(guān)節(jié)的腫脹和不適，但是由于引流管的放置使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力下降，血腫填塞作用消失，導(dǎo)致傷口出血量增加。而術(shù)后出血量的多少將直接影響到患者術(shù)后生命體征，同時也間接影響患者的康復(fù)速度。為了減少術(shù)后患者的出血量，我科將自制冰袋用于TKA術(shù)后，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月患膝骨關(guān)節(jié)炎在我院行單側(cè)TKA的患者120例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝骨關(guān)節(jié)炎的患者；（2）患者行走困難，疼痛劇烈；（3）身體條件較好，膝關(guān)節(jié)置換前評估能耐受手術(shù)；（4）無嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾??；（5）同意行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并簽署同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的糖尿病而無法控制者；（2）類風(fēng)濕患者長期服用激素和正在服用而致自身免疫力低下者；（3）膝關(guān)節(jié)周圍肌肉嚴(yán)重攣縮者；（4）術(shù)前評估無法耐受手術(shù)者；（5）拒絕使用膝假體者。按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選120例患者，采用隨機數(shù)字法將受試對象隨機分為觀察組和對照組，各60例。其中，觀察組男27例，女33例，平均年齡63.2歲；對照組男25例，女35例，平均年齡61.6歲。為保證手術(shù)的同質(zhì)性，120例患者均由同一名醫(yī)生實施手術(shù)（均選擇施樂輝公司的不保留后叉韌帶高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式），兩組患者均未安置傷口引流管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 將3 000ml生理鹽水（軟袋）放置4℃冰箱內(nèi)3h。在手術(shù)結(jié)束縫合皮膚后，先用紗布條覆蓋傷口，再用單層紗布繃帶包裹膝關(guān)節(jié)周圍，再將準(zhǔn)備好的4℃冰袋置于膝關(guān)節(jié)傷口上方及周圍，再用紗布繃帶固定（注意避免腘窩部位受壓），從而達到冰敷壓迫止血的作用。冰袋在手術(shù)后6h去除，同時切開傷口敷料減壓。

1.2.2 對照組 手術(shù)結(jié)束縫合皮膚后，直接用大棉墊和紗布繃帶加壓包扎傷口，術(shù)后6h切開傷口敷料減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛 記錄術(shù)后7d內(nèi)的患肢靜息狀態(tài)下疼痛情況。采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評價。方法：由經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護士根據(jù)患者的主訴為患者的疼痛情況進行評分。

1.3.2 傷口周圍腫脹度 每天由經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護士共同測量。方法為：將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，經(jīng)髕骨中點測量膝關(guān)節(jié)上方15cm的位置的腿圍（因為術(shù)后傷口敷料的包扎面積較大，所以測量時避開敷料的位置），腫脹值=術(shù)后腿圍―術(shù)前值。

1.3.3 患肢膝關(guān)節(jié)活動度 由康復(fù)理療師進行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者術(shù)后1～7d靜息狀態(tài)疼痛度比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后1～7d靜息狀態(tài)疼痛度比較（±s，分）

1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d觀察組 3.60±1.26 4.20±1.13 4.00±1.15 3.92±0.76 4.2組別4±0.72 4.36±1.04 4.60±0.96對照組 4.88±1.59 5.10±1.13 4.84±1.07 4.56±1.15 4.96±0.98 5.20±1.04 5.32±0.80 t 3.157 2.755 2.671 2.363 2.959 2.860 2.882 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后1～7d腫脹值比較（±s，cm）

表2 兩組患者術(shù)后1～7d腫脹值比較（±s，cm）

1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d觀察組 2.36±1.19 2.90±0.99 2.50±1.19 2.76±1.76 2.9組別2±0.76 2.88±0.44 2.12±0.60對照組 3.60±1.08 3.60±1.11 3.48±1.05 3.60±0.96 3.76±0.78 3.32±0.63 2.64±0.57 t 3.865 2.550 2.884 2.644 3.861 2.872 3.145 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

術(shù)后第2周組別 術(shù)后第1周屈曲 伸直觀察組 77.35±12.12-5.20±5.18 90.42±16.11-2.68±3屈曲 伸直.01對照組 61.65±18.13-7.07±6.33 81.38±19.23-4.42±3.54 t 2.812 2.324 2.560 2.285 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 冰敷壓迫法對術(shù)后疼痛的影響 手術(shù)后患者的疼痛閾值降低，術(shù)后疼痛感覺會愈加明顯，而冰敷壓迫可減少炎性物質(zhì)的滲出，減少炎性物質(zhì)刺激局部神經(jīng)末梢，降低神經(jīng)末梢及細胞的敏感性，從而減輕疼痛或縮短疼痛時間及對組織細胞的損害[1]。從表1可知，觀察組患者術(shù)后一周內(nèi)疼痛度明顯低于對照組（P＜0.01）。

3.2 冰敷壓迫法對術(shù)后患肢腫脹的影響 腫脹是由于毛細血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙所致[2]。高福強等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后患肢腫脹與圍手術(shù)期血紅蛋白值有顯著相關(guān)性，同時認為隱性失血是肢體腫脹形成或加重的原因之一。而利用冰敷壓迫則可減少關(guān)節(jié)腔和組織間隙的出血量從而達到減輕患肢腫脹的作用，就更有利于術(shù)后患者進行康復(fù)鍛煉。

3.3 冰敷壓迫法對膝關(guān)節(jié)活動度的影響 從表3可以看出，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組。Schroder等[4]報道顯示，冰敷壓迫組術(shù)后所有時間內(nèi)關(guān)節(jié)活動度比對照組平均大17°（P＜0.05），筆者認為，這種顯著的活動度增加使TKA術(shù)后康復(fù)進程縮短。而在Anneli等[5]的研究中，在術(shù)后6周評估病人關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果冰敷對于關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度及關(guān)節(jié)功能的影響較對照組差異并不顯著。所以冰敷壓迫法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后后期的患者關(guān)節(jié)活動度是否有有利的影響還有待進一步研究。

綜上所述，冰敷壓迫法可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的腫脹和疼痛，從而能提高術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度。且自制冰袋簡單方便，易于固定，與關(guān)節(jié)的貼合性較好，操作容易，可重復(fù)使用，患者感覺舒適，易于接受，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[1]黎鰲.燒傷學(xué)[M].上海：上海科技出版社，2001：29.

[2]戚曉紅，余衛(wèi)平.病理生理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2001：53-55.

[3]高福強，李子劍，張克，等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的影響因素研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（9）：724-727.

[4]Schroder D，Passler HH.Combination of cold and compression after knee surgery：aprospective randomized study.Knee Surg[J].Sports Traumatol 1994，2（3）：158.

[5]Anneli H，Birgitta C.Cryo／cuff compared to eidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty[J].Arthroplasty，2005，20（3）：316-321.