徐美容，聶 露，秦海燕

（江西省婦幼保健院急診科，南昌 330006）

胎盤植入是因胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良，絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層而導(dǎo)致的一種異常的胎盤種植。胎盤植入是產(chǎn)科兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，無論妊娠或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，如不及時(shí)診治，會(huì)危及產(chǎn)婦生命。筆者對(duì)江西省婦幼保健院2009 年12 月至2012 年10 月收治的42 例胎盤植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)其的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42 例胎盤植入患者，年齡21～41 歲，既往有剖宮產(chǎn)史13 例，有人流或引產(chǎn)史33 例（其中25 例有2 次以上宮腔操作史），本次妊娠合并前置胎盤10例。42 例患者中，14 例剖宮產(chǎn)分娩，28 例陰道分娩；產(chǎn)后外院轉(zhuǎn)入25 例，中期妊娠引產(chǎn)21 例，胎死宮內(nèi)1 例。

1.2 胎盤植入的分類

按植入程度不同可分為粘連性胎盤（胎盤絨毛與子宮肌層直接粘連一塊，中間無蛻膜組織予以分離）、植入性胎盤（胎盤絨毛深入肌層）、穿透性胎盤（胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜層入腹腔）［1］。本組42 例患者中，粘連性胎盤5 例，植入性胎盤36 例，穿透性胎盤1 例。

1.3 診斷方法

1）臨床診斷：陰道分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能自行剝離，人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部粘連于子宮壁，剝離困難或不能剝離，甚至經(jīng)刮宮后仍有胎盤組織殘留，并有刮宮或剝離的胎盤組織病理證實(shí)。2）病理診斷：依據(jù)子宮切除或子宮局部病灶切除的組織病理檢查證實(shí)絨毛侵入子宮肌層，提示胎盤植入。3）超聲診斷：產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的血管腔隙和（或）胎盤后缺乏低回聲帶，胎盤附著處的子宮肌層變薄、缺失，提示胎盤植入；產(chǎn)后超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲增強(qiáng)團(tuán)塊，團(tuán)塊邊緣血流豐富提示胎盤植入［2］。胎盤植入的診斷，首先是臨床高度懷疑，然后結(jié)合B 超而診斷，子宮切除和病灶挖除的才有病理診斷，有病理診斷的較少。本組有2 例產(chǎn)前診斷胎盤植入，其余均為產(chǎn)后診斷。

1.4 產(chǎn)后出血量

產(chǎn)后出血量大于3 000 mL 者，出血兇猛，伴失血性休克，多行子宮切除術(shù)。而合并前置胎盤者，更容易發(fā)生產(chǎn)后大出血，子宮切除概率增加。本組42例胎盤植入合并前置胎盤，子宮切除率為80.0%（8/10），而胎盤植入不合并前置胎盤子宮切除率僅為9.34%（3/32）。見表1。

表1 產(chǎn)后出血量與前置胎盤和子宮切除的關(guān)系 例

1.5 治療方法

8 例植入性胎盤陰道出血少，血HCG 水平低，病情穩(wěn)定，行藥物治療，包括予MTX 肌內(nèi)注射、米非司酮及中藥口服等；10 例行保守性手術(shù)治療，其中3 例B 超下清宮失敗轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)，5 例B 超下清宮成功，1 例行子宮楔形切除加破裂修補(bǔ)術(shù)（該例為穿透性胎盤植入），1 例行腹腔鏡下子宮妊娠病灶清除術(shù)；20 例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)＋MTX 介入治療，其中4 例栓塞后仍出血不止即行子宮切除術(shù)，16 例栓塞后2 d 行清宮術(shù)，術(shù)后出血少。共有11 例患者（含保守性手術(shù)治療失敗3 例、介入治療失敗4例）出血兇猛，發(fā)生失血性休克，最終行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)，其中8 例合并前置胎盤。保留子宮的患者均隨訪B 超及血HCG 變化。

2 結(jié)果

2.1 高危因素

1）剖宮產(chǎn)為發(fā)生粘連胎盤及胎盤植入的重要原因，本組資料既往有剖宮產(chǎn)史13 例。2）刮宮及高產(chǎn)次是發(fā)生胎盤植入的另一重要原因，本組資料25例有2 次以上宮腔操作史。3）前置胎盤與胎盤植入有共同的病因，且子宮下段的內(nèi)膜較薄弱，絨毛易侵入形成植入胎盤，本組資料顯示胎盤植入合并前置胎盤10 例，其中8 例出血兇猛無法控制而行子宮切除。

2.2 轉(zhuǎn)歸

所有孕產(chǎn)婦均痊愈出院。42 例患者中8 例藥物保守治療成功；7 例保守性手術(shù)治療成功；16 例介入治療成功，有效率為80%（16/20）；11 例行子宮切除術(shù)，占26.19%。4 例介入治療失敗患者中3 例合并前置胎盤，均先行子宮動(dòng)脈栓塞，然后剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血不止，而行子宮切除，另外1 例先直接行清宮，術(shù)中出血多，立即行栓塞，仍出血不止，遂行子宮切除術(shù)。發(fā)生失血性休克16 例，經(jīng)栓塞和（或）子宮切除及輸血補(bǔ)液治療后恢復(fù)。15 例術(shù)后低熱，予抗炎治療后恢復(fù)。1 例胎死宮內(nèi)，9 例早產(chǎn)。

3 討論

胎盤植入的主要發(fā)病機(jī)制是蛻膜缺如或發(fā)育不良，導(dǎo)致絨毛侵入到肌層。難治性胎盤植入可引起致命性的產(chǎn)后出血，但往往難以在引產(chǎn)前或產(chǎn)前進(jìn)行確診，而前置胎盤、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)等皆為胎盤植入的高危因素，需要給予高度重視。因此，對(duì)于存在胎盤植入高危因素的孕婦，注意盡量在產(chǎn)前進(jìn)行彩超檢查排除其可能性，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生。胎盤植入的診斷不能以病理診斷為單一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)臨床高度懷疑胎盤植入的患者，結(jié)合B 超等即可以診斷。MRI 對(duì)于診斷子宮后壁、側(cè)壁胎盤植入優(yōu)于超聲，但其價(jià)格昂貴且費(fèi)時(shí)，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。本資料有2 例外院轉(zhuǎn)入的患者M(jìn)RI 診斷為胎盤植入。

對(duì)于胎盤部分植入，出血不多或活動(dòng)性出血得到控制的患者采取保守治療。而對(duì)于保守治療失敗，伴失血性休克或穿透性胎盤，應(yīng)果斷、及時(shí)的選擇子宮切除治療。部分患者產(chǎn)后出血兇猛應(yīng)直接行子宮切除術(shù)，及時(shí)止血，挽救患者生命。保守治療方法中，子宮動(dòng)脈栓塞具有手術(shù)時(shí)間短、療效確切、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下方面：1）通過對(duì)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入MTX 能有效地使子宮局部的血藥濃度升高，以殺死胎盤植入肌層的組織，促使其發(fā)生變性、壞死、剝落；2）進(jìn)行雙側(cè)的子宮動(dòng)脈栓塞，能對(duì)陰道出血進(jìn)行有效控制，通過截?cái)嗵ケP植入組織的主要血供來源，減少子宮血液供應(yīng)，使子宮平滑肌纖維發(fā)生缺血、缺氧，抑制其生長(zhǎng)，同時(shí)聯(lián)合化療，使療效明顯提高；3）此方法能有效避免子宮切除，尤其對(duì)于育齡女性，能最大限度地保留生育功能；4）給予栓塞后再采取刮宮術(shù)，也能減少術(shù)中出血［3］。綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤植入的臨床療效顯著，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

［1］張光鈺.產(chǎn)科急癥［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:60-61.

［2］楊章莉，孟榮瓊，黃林.胎盤植入117 例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（30）：4690-4692.

［3］陳毅，謝春明，楊敏玲.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療胎盤植入的臨床分析［J］.當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)，2010，16（17）：322-324.