吳慶忠，袁建輝

（南昌大學(xué)a.附屬口腔醫(yī)院麻醉科；b.第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

全身麻醉手術(shù)患者在手術(shù)結(jié)束拔出氣管插管后，常常會(huì)出現(xiàn)下頜松弛等原因引起的舌后墜，導(dǎo)致上呼吸道不通暢，出現(xiàn)呼吸困難［1］。全身麻醉氣管插管拔除后15 min 內(nèi)易發(fā)生通氣障礙［2］，尤其是口腔頜面部手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷更容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻至呼吸困難，臨床上通常的做法是重新放置口咽或鼻咽通氣管，或放置喉罩、舌部吊線牽引，有的甚至行氣管切開。以上種種辦法雖然可以改善上呼吸道通氣，但也存在許多弊端，氣管切開更是給患者帶來很大的創(chuàng)傷。筆者在擇期口腔頜面外科手術(shù)中將經(jīng)鼻異型管改成鼻咽通氣管，最大限度地改善了患者的通氣狀況，減輕患者的痛苦，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2008-2012 年在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院擇期行口腔頜面外科手術(shù)的患者60 例，男39 例，女21 例，年齡18～78 歲，體質(zhì)量46～87 kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。主要疾?。貉例l癌27 例，舌癌21 例，下頜骨良性腫瘤12 例。將60 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，即鼻咽通氣管組、口咽通氣管組和對(duì)照組，每組20 例。3 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)及主要疾病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖及SpO2。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2～4 μg·kg-1、咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1及丙泊酚1～2 mg·kg-1，靜脈注射。行慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻插入異型氣管插管，術(shù)中間斷靜脈給予芬太尼0.05～0.2 mg·次-1，持續(xù)吸入異氟醚或七氟醚，泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1，術(shù)中行機(jī)械通氣，手術(shù)結(jié)束全身麻醉蘇醒后，鼻咽通氣管組退出經(jīng)鼻異型氣管插管至口咽部，聽呼吸氣流通暢后，在鼻孔外側(cè)1～2 cm 處剪斷異型氣管插管改成鼻咽通氣管，并用膠布固定于鼻梁部；口咽通氣管組則完全拔出經(jīng)鼻異型氣管插管后廢棄，重新放置口咽通氣管；對(duì)照組拔出經(jīng)鼻異型氣管插管后不放置任何通氣管。

1.3 觀察項(xiàng)目

按Stridor 評(píng)分（氣管前聽診呼吸音及喘鳴音來判斷呼吸道通暢程度；正常呼吸音為1 分，聽到喘鳴音及呼吸音為2 分，有喘鳴音無呼吸音為3 分，無氣道喘鳴音及呼吸音為4 分）［3］標(biāo)準(zhǔn)，觀察各組患者的呼吸情況，同時(shí)觀察SpO2的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

鼻咽通氣管組Stridor 評(píng)分明顯低于口咽通氣管組及對(duì)照組，SpO2明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）；鼻咽通氣管組及口咽通氣管組SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組Stridor 評(píng)分及SpO2的比較

表1 3 組Stridor 評(píng)分及SpO2的比較

*P＜0.05 與鼻咽通氣管組比較。

3 討論

全身麻醉手術(shù)結(jié)束后，呼吸道管理是一個(gè)非常重要的過程，特別是口腔頜面部手術(shù)，手術(shù)部位大都在口腔頜面部，術(shù)后往往上呼吸道腫脹、變窄，分泌物增多，嚴(yán)重影響呼吸功能，術(shù)后呼吸道的管理直接關(guān)系到患者的生命安全。全身麻醉蘇醒期間，由于麻醉藥、肌松藥的殘余作用，口腔傷口的滲血，都可導(dǎo)致呼吸抑制及供氧不足［4-5］。通常有很多插管辦法，如放置口咽通氣管或喉罩，雖然也可以改善通氣，提高SpO2，但效果差于鼻咽通氣管，更容易刺激口腔引起患者分泌物增多，導(dǎo)致患者的不適；且經(jīng)口腔呼吸也不符合人的正常通氣狀態(tài)，易誤吸及導(dǎo)致人體水分的丟失。將經(jīng)鼻異型氣管插管改為鼻咽通氣管，它更符合人正常的呼吸通道。通常人正常的呼吸是通過鼻腔而不是口腔，所以可以最大限度地改善患者的呼吸，又不易引起患者的不適，而且節(jié)省材料，減少資源的浪費(fèi)。鼻咽通氣管已廣泛用于口腔手術(shù)后患者的氣道管理［6］，但如果完全拔出經(jīng)鼻異型氣管插管，再置入新的鼻咽通氣管，這一出一進(jìn)容易引起鼻腔黏膜的破損導(dǎo)致鼻腔出血，也增加了醫(yī)療成本，而鼻咽通氣管組的方法可以很好地避免這種情況的出現(xiàn)，且簡(jiǎn)單易行。氣管切開創(chuàng)傷較大，一般只針對(duì)少數(shù)上呼吸道嚴(yán)重受阻、用鼻咽通氣管也難以改善的患者。

需要注意的是，放置了經(jīng)鼻異型氣管插管改成的鼻咽通氣管后，要充分吸引，防止口腔內(nèi)創(chuàng)面的滲出分泌物堵塞通氣管，影響呼吸的通暢。

［1］Lee P J，MacLennan A，Naughton N N，et al.An analysis of reintubations from a quality assurance database of 152，000 cases［J］.J Clin Anesth，2003，15（8）:575-581

［2］Karmarkar S，Varshney S.Tracheal extubation ［J］.Contin Educ Aneasth Crit Care Pain，2008，8（6）:214-220.

［3］Meier S，Geiduschek J，Paganoni R，et al.The effect of chin lift，jaw thrust，and continuous positive airway pressure on the size of the glottic opening and on stridor score in anesthetized，spontaneously breathing children［J］.Anesth Analg，2002，94（3）:494-499.

［4］田濤，戈春城，向毅，等.口腔頜面外科全麻手術(shù)患者的呼吸道管理［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2004，20（1）:91-92.

［5］Murphy G S，Szokl J W，Marymont J H，et al.Residual paralysis at the time of tracheal extubation ［J］.Anesth Analg，2005，100（6）:1840-1845.

［6］Tweedie D J，Bajaj Y，Ifeacho S N，et al.Use of a postoperative nasopharyngeal prong airway after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnoea:how we do it［J］.Clin Otolaryngol，2011，36（6）:578-583.