艾麗珍

（南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，南昌 330006）

視覺(jué)系統(tǒng)要對(duì)外物保持清晰的雙眼視覺(jué)，必須將兩眼視線對(duì)準(zhǔn)該物（集合）和準(zhǔn)確對(duì)焦（調(diào)節(jié)），在不同的距離位置上的外物對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)需求和聚散需求，并且有足夠的儲(chǔ)備和靈活性，方能看得清晰、舒適和持久。正常的雙眼單視是指：兩眼同時(shí)注視一物體時(shí)兩眼的視線相交于注視點(diǎn)上，注視視標(biāo)像落在雙眼黃斑中心凹，兩眼視網(wǎng)膜完全處于對(duì)應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)功能是由視覺(jué)中樞的平衡作用支配的，當(dāng)平衡功能受到某種因素破壞時(shí)，雙眼單視的完整性發(fā)生障礙，也就是發(fā)生雙眼視覺(jué)異常［1］。

斜視顯而易見(jiàn)地破壞了雙眼單視，而非斜視性雙眼視覺(jué)異常則是隱蔽的，在用眼過(guò)程中逐漸出現(xiàn)癥狀。非斜視性雙眼視覺(jué)異常的類型較多，但其癥狀大都相似，如眼部不適、疼痛、頭痛、視物疲勞、時(shí)有復(fù)像或文字跳行重疊等，需要采集和分析與雙眼視覺(jué)有關(guān)的功能和需求因素，才能作出正確的診斷和處理。非斜視性視覺(jué)功能異常的發(fā)生，有許多因素在起作用，以調(diào)節(jié)和聚散因素為主或其中單一、或多種因素綜合。集合不足是非斜視性雙眼視覺(jué)異常中最為常見(jiàn)的類型。雙眼視覺(jué)功能檢查有一整套流程和分析數(shù)據(jù)，檢查項(xiàng)目的選擇與患者癥狀有關(guān)，如何使用和分析取決于醫(yī)生。筆者在為17 例非斜視性視覺(jué)功能異常中集合不足的患者作確診后，進(jìn)行了相應(yīng)的視覺(jué)訓(xùn)練，均取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《雙眼視覺(jué)學(xué)》［1］非斜視性視覺(jué)功能異常中集合不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。癥狀：閱讀和其他探路工作時(shí)眼部不適、頭疼，視物模糊、疲勞及時(shí)有復(fù)像或文字跳行重疊等；體征：遠(yuǎn)距隱斜正常而近距高度外隱斜，且近距正相對(duì)聚散（PRC）低，集合近點(diǎn)（NPC）后退，AC/A 低（各項(xiàng)數(shù)據(jù)參考Morgan 分析法［1］）。

1.2 病例資料

選擇2012 年4 月至2013 年4 月在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院連續(xù)就診的非斜視性雙眼視覺(jué)異常中集合不足的患者17 例，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)視覺(jué)功能檢查確診。其中男10 例，女7 例，年齡19～34 歲，平均（26±4.6）歲。均排除患有眼部器質(zhì)性疾病、精神異常及神經(jīng)衰弱的患者。

1.3 檢查設(shè)備及方法

1.3.1 主要儀器設(shè)備

綜合驗(yàn)光儀（Nidek 公司，型號(hào)：RT-600）、電腦驗(yàn)光儀（Nidek 公司，型號(hào)：AR-310A）、Worth 四點(diǎn)燈、RDS 顏氏立體視覺(jué)圖、±2.00 D 反轉(zhuǎn)拍等。

1.3.2 檢查方法

首先檢查患者的癥狀是否與用眼有關(guān)，確定矯正視力和眼部的健康狀況，如為正常，則進(jìn)行下一步檢查：在屈光矯正的基礎(chǔ)上，對(duì)于正位患者，檢查其調(diào)節(jié)功能；對(duì)于有隱斜的患者，測(cè)量在遠(yuǎn)近距離上的隱斜方向和幅度以及AC/A 比率、正負(fù)融像聚散、集合幅度及感覺(jué)狀態(tài)。為了避免上一項(xiàng)檢測(cè)對(duì)下一項(xiàng)檢測(cè)的影響，嚴(yán)格按照以下順序測(cè)量：自由位測(cè)量（如隱斜測(cè)量）、抑制性測(cè)量（BI、NRA）及刺激性測(cè)量（BO、PRA）。

1.3.3 治療方法

集合不足的治療方法：首選視覺(jué)訓(xùn)練。對(duì)于外隱斜，根據(jù)Sheard 準(zhǔn)則，PRC 的幅度應(yīng)該是外隱斜的2 倍。視覺(jué)訓(xùn)練的目的就是要將BO 的范圍增加到外隱斜的2 倍。訓(xùn)練方法有推進(jìn)訓(xùn)練法（采用小視標(biāo)，患者將視標(biāo)移近并盡力保持視標(biāo)單視）、3 點(diǎn)卡、孔徑訓(xùn)練儀及Brock 線（線的一端系在門把手上，另一端用手拉直繩子靠近鼻子，將線上的珠子從遠(yuǎn)向近移動(dòng)做推進(jìn)訓(xùn)練）等，一般做家庭訓(xùn)練，每周復(fù)診1 次，根據(jù)視覺(jué)功能檢查情況做出相應(yīng)的訓(xùn)練調(diào)整。具體療程根據(jù)患者的癥狀及體征緩解程度而定，1～3 個(gè)月不等。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)癥狀（眼部不適、疼痛、頭痛、視物疲勞、時(shí)有復(fù)像或文字跳行重疊等是否消失或減輕）、體征（視功能檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)正常或趨于正常）的緩解程度判定。治愈：治療后癥狀完全消失、各項(xiàng)視功能檢查數(shù)據(jù)在正常范圍；有效：治療后癥狀緩解、各項(xiàng)視功能檢查數(shù)據(jù)漸趨正常；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀及各項(xiàng)視功能檢查無(wú)改善?？傆行?（痊愈+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

17 例患者痊愈13 例，有效4 例，總有效率為100%。

3 典型病例

黃某，19 歲，大學(xué)生，主訴頭暈、頭痛，視近尤為明顯，且在看書(shū)及看電腦后眼酸、眼脹、視疲勞、易困及記憶力差，于2013 年1 月3 日來(lái)本院門診治療。檢查眼部無(wú)器質(zhì)性疾病，無(wú)全身疾病及用藥史。為其進(jìn)行驗(yàn)光和視功能檢查結(jié)果如下：OD-1.75 DS—＞1.0，OS -1.25 DS—＞1.0，Worth 4dot∶4，立體視覺(jué)正常；瞳距64 cm；調(diào)節(jié)幅度（AMP）OD 11 D，OS 12 D；集合近點(diǎn)（NPC）13 cm，單眼調(diào)節(jié)靈活度（MAF）OD 10 cpm，OS 11 cpm 雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAP）5 cpm。見(jiàn)表1。

表1 集合不足的典型病例相關(guān)測(cè)量結(jié)果

分析及診斷：1）該患者遠(yuǎn)距隱斜正常，近距隱斜超過(guò)正常范圍，且＞遠(yuǎn)距隱斜4△、AC/A 低；2）NPC 移遠(yuǎn)；3）根據(jù)Percival 準(zhǔn)則及Sheard 準(zhǔn)則，遠(yuǎn)距符合，近距BO 中正相對(duì)集合（PRC）下降，不符合（PRC=6，不能達(dá)到外隱斜9 的2 倍），且負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）低，雙眼調(diào)節(jié)靈活度下降，結(jié)合臨床癥狀，診斷：集合不足。

治療與轉(zhuǎn)歸：1）足矯配鏡；2）視覺(jué)訓(xùn)練：用字母推近法及Brock 線（因?yàn)槭菍W(xué)生，采用簡(jiǎn)單易行的方法）進(jìn)行訓(xùn)練，1～2 min·次-1；±2.00 D 反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，1 min·次-1，7～8 次·d-1，每周復(fù)查1 次。治療2 周后效果明顯，伴隨癥狀緩解，訓(xùn)練次數(shù)相應(yīng)減少，3 個(gè)月后痊愈，隨診半年無(wú)反復(fù)。

4 討論

本研究收集了在本院門診治療的非斜視性視覺(jué)功能異常中最常見(jiàn)的類型——集合不足患者17 例，并對(duì)1 例典型病例的檢查及治療進(jìn)行綜合分析。有關(guān)非斜視性雙眼視覺(jué)異常的診斷及檢測(cè)早在20 世紀(jì)20 年代就已出現(xiàn)，并逐步完善，目前已基本形成了科學(xué)的流程和技術(shù)。由于雙眼視覺(jué)功能各項(xiàng)檢測(cè)并不是各自獨(dú)立的，其診斷也無(wú)法用單一的參數(shù)來(lái)確定，相互間的參數(shù)及其關(guān)系是分析和診斷非斜視性視覺(jué)功能異常的關(guān)鍵。

隨著現(xiàn)代社會(huì)信息化的高速發(fā)展，大量的近距離工作使人們對(duì)視覺(jué)的質(zhì)量越來(lái)越重視，不僅要求視物清楚、持久，還要求自然、舒適，從相關(guān)的流行病學(xué)資料分析，非斜視性視覺(jué)功能異常有較高的發(fā)病率；在普通人群中，約18%有不同程度的調(diào)節(jié)與聚散異常，其中一半以上有程度不等的癥狀［2］。最近文獻(xiàn)［3］研究顯示：15%的高知識(shí)階層的人群中存在聚散與調(diào)節(jié)問(wèn)題。最近一些普查也發(fā)現(xiàn)，因視覺(jué)功能異常而明顯影響心理情緒者達(dá)8%［4］。

在一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療系統(tǒng)中，雙眼視覺(jué)功能檢查、矯正和訓(xùn)練已形成了相對(duì)獨(dú)立的?？疲窃谖覈?guó)只有幾家醫(yī)院開(kāi)設(shè)了相關(guān)的檢查和治療科室，處于發(fā)展階段，而我省幾乎未開(kāi)展相關(guān)工作，更無(wú)一家醫(yī)院開(kāi)設(shè)相關(guān)?？?，導(dǎo)致這方面的病患問(wèn)題難以解決甚至不能解決［5］，因此，大力開(kāi)展非斜視性雙眼視覺(jué)異常的研究和臨床應(yīng)用勢(shì)在必行。本院2012 年4 月率先開(kāi)展視覺(jué)功能檢查及治療這一項(xiàng)目，以期為更多的非斜視性雙眼視覺(jué)異?；颊哌M(jìn)行相關(guān)檢查及治療。

［1］王光霽.雙眼視覺(jué)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生 出版社，2011:90-103.

［2］Fawcett S L.Disruption and reacquisition of binocular vision in childhood and in adulthood［J］.Curr Opin Ophthalmol，2005，16（5）:298-302.

［3］Chong S C，Blake R.Exogenous attention［and endogenous attention influence initial dominance in binocular rivalry［J］.Vision Res，2006，46（11）:1794-1803.

［4］Bucci M P，Kapoula Z.Binocular coordination of saccades in 7 years old children in single word reading and target fixation［J］.Vision Res，2006，46（4）:457-466.

［5］呂帆.重視功能性雙眼視覺(jué)異常的臨床研究［J］.眼科，2006，15（5）:299-301.