任琳 殷志雯

（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院，上海200040）

呃逆是膈肌和肋間肌等呼吸機(jī)群陣發(fā)性不自主劇烈收縮，使聲門閉鎖，空氣進(jìn)入氣管的一種癥狀，其反射中樞位于延髓，通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至呼吸中樞［1］。頑固性呃逆是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制可能為腫瘤壓迫、顱內(nèi)高壓、手術(shù)刺激或術(shù)后反應(yīng)性腦水腫刺激反射中樞所致［2］。由于膈肌與肋間肌的強(qiáng)烈收縮會(huì)消耗大量的能量，引起呼吸性堿中毒而加重腦損害［3］，所以頑固性呃逆需要及時(shí)加以控制。目前，臨床上神經(jīng)外科醫(yī)生常用肌注鹽酸哌甲酯來控制呃逆，但該藥屬于精神類藥物，毒副作用較大，反復(fù)使用易導(dǎo)致患者發(fā)生藥物依賴［4-5］。為了控制頑固性呃逆的發(fā)作，減少精神類藥物的用量，預(yù)防藥物依賴等毒副作用，我科于2013年1～12月制訂標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，經(jīng)臨床20例神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生頑固性呃逆患者應(yīng)用，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月，我科發(fā)生術(shù)后頑固性呃逆患者20例，其中，男性13例，女性7例，年齡（42.38±1.72）歲；大腦半球腫瘤5例，后顱腫瘤13例，脊髓腫瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 頑固性呃逆標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程的制訂 在流程的設(shè)計(jì)中，主要針對(duì)神經(jīng)外科患者術(shù)后發(fā)生頑固性呃逆的原因，護(hù)理干預(yù)的安全性、有效性、便捷性，以及患者的耐受程度，進(jìn)行綜合分析，設(shè)計(jì)神經(jīng)外科術(shù)后頑固性呃逆的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程圖（圖1）。

圖1 神經(jīng)外科術(shù)后頑固性呃逆的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程

1.2.2 護(hù)理操作規(guī)范

1.2.2.1 一般護(hù)理 保持病室環(huán)境溫度適宜，預(yù)防冷刺激誘發(fā)呃逆；保持床頭抬高30°臥位，避免體位不當(dāng)引起呃逆發(fā)生；做好飲食護(hù)理與宣教，避免進(jìn)食過冷、過熱以及速度過快，禁食辛辣刺激性食物；做好患者的心理疏導(dǎo)，滿足患者的合理需求，預(yù)防焦慮、恐懼心理。

1.2.2.2 牽舌法 患者取仰臥位，囑患者全身放松，伸出舌頭；護(hù)理人員用生理鹽水濕紗布包裹住患者舌苔的前1／3～1／2，雙手握住，以水平方向外牽拉，牽拉力度不宜過大，一般以患者能夠耐受為限。在牽拉過程中，指導(dǎo)患者呼出氣體，并且盡量延長呼氣時(shí)間?；颊叱霈F(xiàn)輕微惡心時(shí)，應(yīng)放松牽拉，使舌體回復(fù)，待患者休息片刻，惡心緩解后再次牽拉。每次牽拉時(shí)間為30s，如此反復(fù)，直至呃逆癥狀完全緩解。

1.2.2.3 中醫(yī)治療 在應(yīng)用牽舌法無效時(shí)，可選擇中醫(yī)中藥治療?；颊哂芍嗅t(yī)科會(huì)診后，確定具體治療方法。中醫(yī)治療師可針灸內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴位或穴位注射維生素B6，同時(shí)配合口服中醫(yī)湯劑治療，如丁香柿蒂湯等。

1.2.2.4 精神類藥物的使用注意點(diǎn) 患者在應(yīng)用牽舌法和中醫(yī)治療均無效時(shí)，才能遵醫(yī)囑使用鹽酸哌甲酯肌肉注射來控制呃逆。使用藥物期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的精神狀態(tài)及有無肢體抽搐。一旦呃逆停止，要立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停藥，避免發(fā)生藥物依賴。

1.2.2.5 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程的實(shí)施 實(shí)施前對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程的專項(xiàng)培訓(xùn)。先由負(fù)責(zé)流程設(shè)計(jì)的專科護(hù)士與神經(jīng)外科診療專家進(jìn)行講解、示教與情景模擬。然后針對(duì)此次培訓(xùn)進(jìn)行操作與理論考核，做到人人達(dá)標(biāo)后正式執(zhí)行。在臨床工作中，由護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督與考核。

2 結(jié)果

2013年1～12月對(duì)我科20例術(shù)后發(fā)生頑固性呃逆的患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程后，所有患者的呃逆癥狀均得到有效控制。其中，10例患者通過牽舌法，呃逆得到控制；1例患者通過中醫(yī)中藥治療，呃逆得到控制；9例患者通過鹽酸哌甲酯肌肉注射，呃逆得到控制。與我科以往全部依靠肌肉注射鹽酸哌甲酯治療相比，減少了55%的藥物使用量，且所有患者均未發(fā)生因呃逆引發(fā)的并發(fā)癥及精神類藥物依賴。

3 討論

3.1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程的必要性 設(shè)計(jì)合理的頑固性呃逆護(hù)理流程，能夠提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后呃逆的認(rèn)識(shí)及對(duì)呃逆的重視程度。使控制呃逆的工作有章可循、有據(jù)可查，避免護(hù)理工作的隨意性，確保工作質(zhì)量與效率。尤其是對(duì)低年資護(hù)士，遇到患者發(fā)生呃逆時(shí)，可以按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，不至于束手無策或只知道通知醫(yī)生處理。本研究結(jié)果顯示，所有患者的頑固性呃逆癥狀均得到控制，且未發(fā)生其他并發(fā)癥，說明實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程對(duì)控制頑固性呃逆非常必要。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程能夠控制精神類藥物的用量在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程實(shí)施前，我科全部依靠肌肉注射鹽酸哌甲酯控制頑固性呃逆。此藥物屬丙胺類藥物，為中樞興奮劑，具有有效血藥濃度維持時(shí)間短、需反復(fù)使用的特點(diǎn)。它對(duì)大腦皮層和丘腦在內(nèi)的皮層下結(jié)構(gòu)有興奮作用，可使患者產(chǎn)生輕度欣快感，長期反復(fù)使用，可產(chǎn)生耐受性和依賴性［6］。本研究在使用鹽酸哌甲酯前先應(yīng)用牽舌法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，再應(yīng)用中醫(yī)中藥治療的流程，使11例患者在使用精神類藥物前呃逆癥狀就得到了控制，與以往相比，減少了55%的藥物用量，從而減少了發(fā)生藥物依賴的可能性。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)措施在治療中的地位 本研究中，9例患者在護(hù)士使用牽舌法護(hù)理干預(yù)后，呃逆癥狀即得到控制，體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)措施在疾病治療過程中的重要性與必要性。使護(hù)士們充分地認(rèn)識(shí)到護(hù)理不能盲從于醫(yī)療、機(jī)械性地執(zhí)行醫(yī)囑的道理。通過我們專業(yè)知識(shí)的不斷積累，進(jìn)行新理論、新方法的循證，制訂與實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，也能夠減輕患者痛苦，控制臨床癥狀，顯示了護(hù)理工作在治療過程中的價(jià)值與地位，同時(shí)提高了患者與護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同度。

（感謝黃翔醫(yī)生對(duì)本文的悉心指導(dǎo)與幫助，特致謝）

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