徐吉巧 顧玉芳

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京210011）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。目前，最主要的治療方法為乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)［1］。而乳癌根治術(shù)中電刀的長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)游離皮瓣的灼傷所致的術(shù)后皮瓣壞死成為此類手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后皮瓣壞死延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能延誤手術(shù)后的化療、放療，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本院對(duì)2011年7月～2013年3月實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的患者，術(shù)中對(duì)皮瓣創(chuàng)面進(jìn)行冰敷，對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后預(yù)防皮瓣壞死取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2013年3月我院擇期行乳腺癌改良根治術(shù)女性乳腺癌患者69例，年齡35～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。其中，左側(cè)乳腺癌43例，右側(cè)乳腺癌26例。腫塊直徑2～5cm。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌。TNM分期：1期13例，2期38例，3期19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：濕紗布組（34例）和冰敷組（35例）。兩組患者術(shù)前均未行放療和化療，且所有患者手術(shù)醫(yī)生相同。兩組患者手術(shù)方法、腫瘤臨床分期、術(shù)后治療等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法及過程 兩組病例均采用橫切口行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中均使用電刀游離皮瓣。電刀型號(hào)為美國(guó)威力Valleylab Force EZ型，功率保持在45～60W。皮瓣游離范圍為內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，上方到達(dá)胸鎖筋膜，下方到腹直肌。在皮膚及淺筋膜淺層進(jìn)行游離，保留淺筋膜表面的毛細(xì)血管，皮瓣游離到距皮緣3～5cm。濕紗布組在皮瓣游離過程中僅以常溫濕紗布覆蓋游離后的皮瓣，并盡量保持皮瓣溫度控制在40～45℃，并用濕紗布?jí)浩戎寡?。冰敷組在皮瓣游離后立即以（0～4℃）冰鹽水紗布內(nèi)外覆蓋皮瓣進(jìn)行冷敷，并用數(shù)字皮溫計(jì)（北京恩佳科技有限公司，型號(hào)：ks6161441）測(cè)皮溫，皮瓣溫度控制在29～31℃。皮瓣游離完成后，隨即清掃腋窩淋巴結(jié)，待乳房整塊切除，創(chuàng)面徹底止血后，常規(guī)在腋窩放置多孔硅膠引流管1根，接橡皮吸球。修剪皮緣，傷口用絲線全層縫合。縫合完畢后，用電動(dòng)吸引器吸引傷口引流管，同時(shí)用紗布卷驅(qū)趕皮下積氣和積液，使鎖骨下區(qū)和腋窩創(chuàng)面皮瓣完全貼合胸壁。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后1d、3d、7d觀察皮瓣的顏色，皮瓣壞死情況及切口愈合情況；記錄術(shù)后1d、2d、3d引流量。

切口愈合情況的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲級(jí)愈合：切口愈合良好，沒有不良反應(yīng)；（2）乙級(jí)愈合：切口愈合欠佳，有炎癥 反應(yīng)，但未化膿；（3）丙級(jí)愈合：切口化膿。

皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣及切緣表皮開始呈灰白色，出現(xiàn)水泡，出現(xiàn)紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時(shí)無新鮮血液流出為完全壞死［2］。皮瓣壞死程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：壞死面積＜2cm2為輕度壞死；2～5cm2為中度壞死；＞5cm2為重度壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表2～4）

表2 兩組患者皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

表3 兩組患者切口愈合情況比較（例）

表4 兩組患者切口術(shù)后3d引流量比較（ml，）

表4 兩組患者切口術(shù)后3d引流量比較（ml，）

＃與冰敷組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天冰敷組35 275±37 80±11 15±5濕紗布組 34150±24＃25±12＃ 5±3＃

3 討論

皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)較常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌手術(shù)后皮瓣壞死率為10%～60%，平均發(fā)生率為43.1%［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道則高達(dá)5l%～71%［4］。皮瓣壞死使患者傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)及住院費(fèi)用，還推遲了術(shù)后進(jìn)行輔助治療的時(shí)間。所以預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死在臨床中越來越受到重視。

電刀在乳癌根治術(shù)中被廣泛應(yīng)用，是術(shù)中游離皮瓣的主要工具，電刀引起的熱損傷是導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死的主要原因之一［5］。本研究中，濕紗布組術(shù)后皮瓣壞死率高達(dá)41.2%，亦證明了此觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，溫度大于60℃時(shí)就可引起組織壞死，而電刀產(chǎn)生的局部溫度為200～1 000℃［6］。電刀產(chǎn)生的高溫可破壞皮下小血管網(wǎng)，皮下血管血栓形成，影響皮瓣血供，甚至灼傷皮膚［7］。電刀燒灼組織造成的人為燒傷，還可引起術(shù)后組織液化、積液、淋巴管瘺等，從而影響皮瓣血運(yùn)［8］，延長(zhǎng)創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

冰敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體而達(dá)到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出的一種物理療法。有研究表明，術(shù)中冰敷對(duì)術(shù)后皮瓣出血、局部腫脹、疼痛有較好的治療作用，已成功用于甲狀腺手術(shù)后皮瓣的保護(hù)［9］。本研究中，冰敷組患者術(shù)后切口愈合情況及皮瓣壞死發(fā)生率均優(yōu)于濕紗布組，證明了以上觀點(diǎn)，且與趙潔等［10］研究結(jié)果相類似。

有研究顯示，冰敷能有效減少術(shù)后滲血，減輕術(shù)后患者腫脹程度，從而減少術(shù)后創(chuàng)面的引流［11］。本研究中，冰敷組患者術(shù)中及時(shí)給予冰鹽水紗布冰敷皮瓣，與濕紗布組相比，術(shù)后3d引流量均明顯減少。

綜上所述，術(shù)中對(duì)游離皮瓣進(jìn)行冰敷，能有效減少乳癌改良根治手術(shù)中電刀游離皮瓣引起的熱損傷，從而減少皮瓣壞死的發(fā)生率，減輕術(shù)后創(chuàng)面滲出，促進(jìn)患者術(shù)后傷口早期愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

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