張自艷

[摘要] 目的 探討原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)方式臨床效果。 方法 本組53例63眼，根據(jù)房角粘連情況將38例48眼閉角青光眼合并白內(nèi)障患者分為：房角粘連關(guān)閉≤180°12眼，采用超乳聯(lián)合房角分離術(shù)；180°<房角粘連關(guān)閉≤270°20眼，采用超乳聯(lián)合房角分離、虹膜周邊切除術(shù)；房角粘連關(guān)閉>270°16眼，采用超乳、房角分離聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)），15例開角型青光眼合并白內(nèi)障，視力低于0.4者，行超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)，隨訪3個(gè)月～5年，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的視力、眼壓、前房深度及前房角變化。 結(jié)果 29眼急性閉角型青光眼和19眼慢性閉角型青光眼術(shù)后眼壓控制在正常范圍，視力恢復(fù)良好；6只慢性閉角型青光眼房角粘連>2/3，術(shù)后近期眼壓控制好，術(shù)后1.8～2.0年眼壓再次增高，藥物效果好，眼壓控制在正常范圍。15例開角型青光眼合并白內(nèi)障者，術(shù)后視力均提高，術(shù)后眼壓12眼控制正常范圍，3眼術(shù)后近期眼壓控制好，1.0～1.5年眼壓再次增高，藥物控制眼壓良好。 結(jié)論 對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，根據(jù)房角關(guān)閉情況：行超乳聯(lián)合房角分離術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)（三聯(lián)術(shù)），開角性青光眼合并白內(nèi)障患者，超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)可有效控制眼壓，但仍需長(zhǎng)期隨訪。

[關(guān)鍵詞] 青光眼；閉角型；開角型；白內(nèi)障；評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R775.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-28-04

青光眼合并白內(nèi)障是臨床常見致盲病，手術(shù)方法很多。臨床上因青光眼的發(fā)病機(jī)制不同手術(shù)方式的選擇存在差異，本組回顧性分析我院自2011年來(lái)收治53例63眼原發(fā)性閉角、開角型青光眼合并白內(nèi)障患者，據(jù)術(shù)前房角粘連關(guān)閉的情況和范圍不同分別采用超乳聯(lián)合房角分離、虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)以觀察其對(duì)青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例63眼，年齡48～82歲，平均60.5歲，其中男24例，女29例。（1）原發(fā)性急慢性青光眼合并白內(nèi)障患者38例48眼（急性閉角型青光眼22例22眼，慢性閉角型青光眼16例26眼），所有患者均無(wú)抗青光眼手術(shù)史，晶狀體有不同程度的渾濁，核呈Ⅱ～Ⅳ級(jí)，確診為PACG；藥物和激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損害和視野缺損，視力光感～0.4，眼壓：44眼<21mm Hg，4眼28～35mm Hg，根據(jù)房角粘連情況將患眼分為：A組17眼：角粘連關(guān)閉≤180°組，B組20眼：180°<房角粘連關(guān)閉≤270°組、C組11眼：房角粘連關(guān)閉>270°組，分別采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)（簡(jiǎn)稱超乳聯(lián)合房角分離）、超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入房角分離聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)術(shù)）。（2）D組：開角型青光眼15例15眼，藥物治療能或不能控制眼壓、阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損害和視野缺損，眼壓18～25mm Hg，視力低于0.4，晶狀體中度以上混濁，核呈Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)藥物控制眼壓至正常或接近正常，（閉角型青光眼者術(shù)前3d停用縮瞳藥），術(shù)前1h靜滴20%甘露醇250mL，術(shù)前30min散瞳。術(shù)前檢查：（1）最佳矯正視力；（2）眼壓；（3）人工晶狀體度數(shù)；（4）房角鏡檢查并照相；（5）視野；（6）裂隙燈及眼底檢查排除青光眼、白內(nèi)障以外的眼部病變。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成。（1）超乳聯(lián)合房角分離術(shù)，表麻后做透明角膜切口及側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化儀進(jìn)行晶體核乳化，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體；前房?jī)?nèi)在虹膜根部≥270°注入黏彈劑，用液壓鈍性分離房角，吸凈前房黏彈劑，卡米可林縮瞳，切口水密、結(jié)束手術(shù)。（2）超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入房角分離聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)，在（1）操作基礎(chǔ)上，在側(cè)切口處做虹膜周邊切除。（3）超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)）：表麻后，于上方11～12點(diǎn)位作穹窿為基底的結(jié)膜瓣并向后分離，12點(diǎn)位作4mm×4mm、1/2厚的鞏膜瓣，避開小梁鞏膜瓣于11點(diǎn)位做透明角膜超聲乳化切口，常規(guī)3點(diǎn)位側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化儀進(jìn)行晶體核乳化，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸凈前房黏彈劑，卡米可林縮瞳，切口水密；作鞏膜瓣下小梁切除1.0mm×3mm，切除周邊虹膜，縫合鞏膜瓣兩頂端各1針，調(diào)節(jié)鞏膜瓣濾過(guò)，恢復(fù)正常前房，縫合結(jié)膜瓣[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)檢查，術(shù)后第1天行裂隙燈檢查，于1周，1、6、12、24、36個(gè)月隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底。（2）房角檢查，3、6、12個(gè)月房角鏡部分患者行超聲生物顯微鏡行房角檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.O5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

2.2 術(shù)后閉角型青光眼前房深度和前房角、中央前房深度情況

閉角型青光眼前房深度和前房角、中央前房深度由術(shù)前的（1.54±0.28）mm，術(shù)后增加到（3.02±0.40）mm，房角變化：房角分離的32眼術(shù)后1月房角鏡及UBM檢查房角均不同程度開放，周邊虹膜前粘連基本消失。19只眼小梁表面有散在的色素覆蓋。全部周邊前房深度≥1CT。術(shù)后6個(gè)月及1年未發(fā)現(xiàn)再次粘連及關(guān)閉。隨訪期內(nèi)，超乳房角分離聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)組3眼、三聯(lián)組中有8眼虹膜周切口前粘連。

2.3 眼壓

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

超乳聯(lián)合房角分離組，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；超乳房角分離聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)組，前房浮游物較超乳聯(lián)合房角分離組多，未見脈絡(luò)膜脫離、淺前房等并發(fā)。三聯(lián)組，有角膜水腫，角膜后彈力層皺褶、低眼壓等術(shù)后早期并發(fā)癥，其中術(shù)后淺前房4眼、前房出血3眼、脈絡(luò)膜脫離1眼；遠(yuǎn)期術(shù)后有濾過(guò)泡扁平、濾過(guò)泡瘢痕化導(dǎo)致眼壓再次升高等并發(fā)癥、無(wú)一例惡性青光眼發(fā)生。endprint

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學(xué)異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對(duì)較厚等）導(dǎo)致房角關(guān)閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長(zhǎng)及白內(nèi)障的發(fā)展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發(fā)病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止PACG的發(fā)生[3-7]，Robeas等[8]的研究認(rèn)為，對(duì)于藥物和周邊虹膜切除術(shù)仍不能控制的PACG，此時(shí)選擇晶狀體摘除術(shù)，而非濾過(guò)性手術(shù)，因?yàn)榍罢吒险Ｉ頎顩r的房水循環(huán)途徑。但單純白內(nèi)障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴(yán)重的PACG的治療。對(duì)于房角關(guān)閉>1/2者，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，并發(fā)癥較多，如術(shù)后淺前房、濾過(guò)過(guò)盛、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過(guò)泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術(shù)治療。隨著超乳技術(shù)的提高，對(duì)于晶狀體混濁的PACG，采用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)（稱“三聯(lián)手術(shù)”），使患者通過(guò)一次手術(shù)就能控制眼壓并恢復(fù)較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等并發(fā)癥，且術(shù)后濾過(guò)道的瘢痕化也可導(dǎo)致手術(shù)失敗。

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)是一種重建性手術(shù)[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能；同時(shí)由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預(yù)防房角關(guān)閉，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展。虹膜周邊切除術(shù)同時(shí)加強(qiáng)了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發(fā)病機(jī)制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內(nèi)障摘除效果更顯著。

但對(duì)于房角粘連關(guān)閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]雖然術(shù)前房角粘連關(guān)閉所在象限術(shù)后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期的反復(fù)摩擦或者粘連，造成了小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害，使其喪失了功能性的濾過(guò)作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強(qiáng)直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術(shù)后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)，增加房水外引流，達(dá)到降低眼壓的作用。本組對(duì)閉角型青光眼患者根據(jù)房角粘連關(guān)閉情況，分別采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)（簡(jiǎn)稱超乳聯(lián)合房角分離）、虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)與術(shù)前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內(nèi)均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內(nèi)障者[14-16]，術(shù)后由于晶狀體虹膜隔前移?？蓪?dǎo)致前房延緩形成和白內(nèi)障混濁加重等，而需要在較短的時(shí)間再次手術(shù)，再次手術(shù)不僅操作困難，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用增加，視力恢復(fù)延期，且會(huì)進(jìn)一步加重組織損傷及術(shù)后散光，白內(nèi)障手術(shù)常致濾過(guò)泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內(nèi)障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)能有效降低眼壓，可以保護(hù)性地防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，視力恢復(fù)更快，一次手術(shù)可以長(zhǎng)期地控制青光眼，與術(shù)前視力相比矯正視力提高，術(shù)后眼壓控制不佳，聯(lián)合藥物應(yīng)用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者根據(jù)房角粘連情況：房角粘連關(guān)閉≤180°采用超乳聯(lián)合房角分離術(shù)，180°<房角粘連關(guān)閉≤270°采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術(shù)、行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者安全有效的治療選擇。對(duì)于手術(shù)效果不佳的患者，不影響其再次行濾過(guò)手術(shù)。而對(duì)于術(shù)前房角粘連關(guān)閉>270°，采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)）能有效降低眼壓，保護(hù)性防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或先青光眼后白內(nèi)障手術(shù)，濾過(guò)泡功能障礙、眼壓失控風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，能長(zhǎng)期地控制青光眼；但“三聯(lián)”術(shù)后并發(fā)癥較多，前房炎癥反應(yīng)重，易發(fā)生前房延緩形成、脈絡(luò)膜脫離、遠(yuǎn)期濾過(guò)泡瘢痕化，應(yīng)以充分重視、隨診。

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（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學(xué)異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對(duì)較厚等）導(dǎo)致房角關(guān)閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長(zhǎng)及白內(nèi)障的發(fā)展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發(fā)病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止PACG的發(fā)生[3-7]，Robeas等[8]的研究認(rèn)為，對(duì)于藥物和周邊虹膜切除術(shù)仍不能控制的PACG，此時(shí)選擇晶狀體摘除術(shù)，而非濾過(guò)性手術(shù)，因?yàn)榍罢吒险Ｉ頎顩r的房水循環(huán)途徑。但單純白內(nèi)障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴(yán)重的PACG的治療。對(duì)于房角關(guān)閉>1/2者，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，并發(fā)癥較多，如術(shù)后淺前房、濾過(guò)過(guò)盛、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過(guò)泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術(shù)治療。隨著超乳技術(shù)的提高，對(duì)于晶狀體混濁的PACG，采用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)（稱“三聯(lián)手術(shù)”），使患者通過(guò)一次手術(shù)就能控制眼壓并恢復(fù)較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等并發(fā)癥，且術(shù)后濾過(guò)道的瘢痕化也可導(dǎo)致手術(shù)失敗。

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)是一種重建性手術(shù)[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能；同時(shí)由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預(yù)防房角關(guān)閉，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展。虹膜周邊切除術(shù)同時(shí)加強(qiáng)了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發(fā)病機(jī)制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內(nèi)障摘除效果更顯著。

但對(duì)于房角粘連關(guān)閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]雖然術(shù)前房角粘連關(guān)閉所在象限術(shù)后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期的反復(fù)摩擦或者粘連，造成了小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害，使其喪失了功能性的濾過(guò)作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強(qiáng)直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術(shù)后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)，增加房水外引流，達(dá)到降低眼壓的作用。本組對(duì)閉角型青光眼患者根據(jù)房角粘連關(guān)閉情況，分別采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)（簡(jiǎn)稱超乳聯(lián)合房角分離）、虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)與術(shù)前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內(nèi)均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內(nèi)障者[14-16]，術(shù)后由于晶狀體虹膜隔前移?？蓪?dǎo)致前房延緩形成和白內(nèi)障混濁加重等，而需要在較短的時(shí)間再次手術(shù)，再次手術(shù)不僅操作困難，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用增加，視力恢復(fù)延期，且會(huì)進(jìn)一步加重組織損傷及術(shù)后散光，白內(nèi)障手術(shù)常致濾過(guò)泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內(nèi)障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)能有效降低眼壓，可以保護(hù)性地防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，視力恢復(fù)更快，一次手術(shù)可以長(zhǎng)期地控制青光眼，與術(shù)前視力相比矯正視力提高，術(shù)后眼壓控制不佳，聯(lián)合藥物應(yīng)用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者根據(jù)房角粘連情況：房角粘連關(guān)閉≤180°采用超乳聯(lián)合房角分離術(shù)，180°<房角粘連關(guān)閉≤270°采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術(shù)、行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者安全有效的治療選擇。對(duì)于手術(shù)效果不佳的患者，不影響其再次行濾過(guò)手術(shù)。而對(duì)于術(shù)前房角粘連關(guān)閉>270°，采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)）能有效降低眼壓，保護(hù)性防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或先青光眼后白內(nèi)障手術(shù)，濾過(guò)泡功能障礙、眼壓失控風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，能長(zhǎng)期地控制青光眼；但“三聯(lián)”術(shù)后并發(fā)癥較多，前房炎癥反應(yīng)重，易發(fā)生前房延緩形成、脈絡(luò)膜脫離、遠(yuǎn)期濾過(guò)泡瘢痕化，應(yīng)以充分重視、隨診。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] 洪衛(wèi).小切口聯(lián)合手術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障20例[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（9）：1760-1762.

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[16] 劉卓，鐘帆.青光眼合并白內(nèi)障同期行聯(lián)合手術(shù)的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（19）：31-34.

（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼[1-2]是一類以眼解剖學(xué)異常（小角膜、淺前房、窄房角、晶體相對(duì)較厚等）導(dǎo)致房角關(guān)閉造成房水流出受阻，眼壓升高的病例，隨著年齡增長(zhǎng)及白內(nèi)障的發(fā)展，前房更淺，房角更窄，瞳孔阻滯加重，發(fā)病率增加；解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止PACG的發(fā)生[3-7]，Robeas等[8]的研究認(rèn)為，對(duì)于藥物和周邊虹膜切除術(shù)仍不能控制的PACG，此時(shí)選擇晶狀體摘除術(shù)，而非濾過(guò)性手術(shù)，因?yàn)榍罢吒险Ｉ頎顩r的房水循環(huán)途徑。但單純白內(nèi)障摘除僅能降低0.20～0.55kPa[8]的眼壓，適用于早期的、房角粘連不嚴(yán)重的PACG的治療。對(duì)于房角關(guān)閉>1/2者，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，并發(fā)癥較多，如術(shù)后淺前房、濾過(guò)過(guò)盛、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、出血、惡性青光眼；如濾過(guò)泡瘢痕化，眼壓控制較差，需要再次手術(shù)治療。隨著超乳技術(shù)的提高，對(duì)于晶狀體混濁的PACG，采用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)（稱“三聯(lián)手術(shù)”），使患者通過(guò)一次手術(shù)就能控制眼壓并恢復(fù)較好的視力，但其存在葡萄膜炎炎、前房積血、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等并發(fā)癥，且術(shù)后濾過(guò)道的瘢痕化也可導(dǎo)致手術(shù)失敗。

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)是一種重建性手術(shù)[9-10]，它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角，重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能；同時(shí)由于晶狀體的摘除，能加深前房、開放房角、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力[11-12]預(yù)防房角關(guān)閉，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展。虹膜周邊切除術(shù)同時(shí)加強(qiáng)了前后房的溝通，以上均可使房水排出量增加，從發(fā)病機(jī)制上控制了PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內(nèi)障摘除效果更顯著。

但對(duì)于房角粘連關(guān)閉Ⅰ>270°的PACG的患者，文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]雖然術(shù)前房角粘連關(guān)閉所在象限術(shù)后房角重新開放，但20%眼壓仍未得到有效控制，可能是小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期的反復(fù)摩擦或者粘連，造成了小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害，使其喪失了功能性的濾過(guò)作用，雖行房角分離，小梁功能不足以代償房水的排出，此外瞳孔強(qiáng)直的急閉患者，虹膜堆積于房角，影響了房角分離的效果和房水的流通。術(shù)后眼壓控制不盡理想；因此，此類患者需行超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)，增加房水外引流，達(dá)到降低眼壓的作用。本組對(duì)閉角型青光眼患者根據(jù)房角粘連關(guān)閉情況，分別采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)（簡(jiǎn)稱超乳聯(lián)合房角分離）、虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)與術(shù)前相比，前房深度明顯加深，前房角有不同程度的加深和增寬，眼壓在1年內(nèi)均<24mm Hg，只有4例（均為慢性閉角型）在1.5～2.0年眼壓在28～35mm Hg，局部用藥物眼壓控制好。

開角性青光眼合并白內(nèi)障者[14-16]，術(shù)后由于晶狀體虹膜隔前移?？蓪?dǎo)致前房延緩形成和白內(nèi)障混濁加重等，而需要在較短的時(shí)間再次手術(shù)，再次手術(shù)不僅操作困難，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用增加，視力恢復(fù)延期，且會(huì)進(jìn)一步加重組織損傷及術(shù)后散光，白內(nèi)障手術(shù)常致濾過(guò)泡功能障礙致眼壓失控；單純的白內(nèi)障摘除可降低6～8mm Hg眼壓，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)能有效降低眼壓，可以保護(hù)性地防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，視力恢復(fù)更快，一次手術(shù)可以長(zhǎng)期地控制青光眼，與術(shù)前視力相比矯正視力提高，術(shù)后眼壓控制不佳，聯(lián)合藥物應(yīng)用能有效的控制眼壓。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者根據(jù)房角粘連情況：房角粘連關(guān)閉≤180°采用超乳聯(lián)合房角分離術(shù)，180°<房角粘連關(guān)閉≤270°采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入房角分離合并虹膜周邊切除術(shù)、行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)，具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、增加前后房溝通、有控制眼壓、有效提高視力的作用，可作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者安全有效的治療選擇。對(duì)于手術(shù)效果不佳的患者，不影響其再次行濾過(guò)手術(shù)。而對(duì)于術(shù)前房角粘連關(guān)閉>270°，采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)），小梁切除增加了外引流通道，有效的減低眼壓，提高視力；在開角型青光眼患者，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)）能有效降低眼壓，保護(hù)性防止單獨(dú)青光眼手術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或先青光眼后白內(nèi)障手術(shù)，濾過(guò)泡功能障礙、眼壓失控風(fēng)險(xiǎn)，降低再次手術(shù)的機(jī)率，能長(zhǎng)期地控制青光眼；但“三聯(lián)”術(shù)后并發(fā)癥較多，前房炎癥反應(yīng)重，易發(fā)生前房延緩形成、脈絡(luò)膜脫離、遠(yuǎn)期濾過(guò)泡瘢痕化，應(yīng)以充分重視、隨診。

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[5] 張磊.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼的臨床觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2008，8（4）：742-744.

[6] 李林，高曉唯，謝鈴，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入治療惡性青光眼[J].國(guó)際眼科雜志，2005，5（1）：99-101.

[7] 汪志明，周淵.單切口青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)152例療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志2009，9（6）：1141-1142.

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[13] 韓瑤，蘇銳鋒，許厚銀.超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼臨床觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（12）1455-1457.

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（收稿日期：2014-08-11）endprint