祁美蘭

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者的體位護(hù)理具體方法及經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我科2012年6月～2013年12月期間，收治136例重癥顱腦損傷患者的臨床資料和護(hù)理方法。根據(jù)不同情況，采取相對(duì)應(yīng)的特殊體位，提出具體的護(hù)理措施。 結(jié)果 體位正確可降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對(duì)意識(shí)神經(jīng)功能及預(yù)后恢復(fù)有明顯影響。 結(jié)論 正確的體位護(hù)理不僅是一種局部治療，還可以明顯減少患者的并發(fā)癥及后遺癥，促進(jìn)全身功能恢復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；體位；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-115-03

重型顱腦損傷患者是指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)出血，昏迷在6h以上，GCS在3～7分者[1]，其傷殘率死亡率占各部位損傷首位。由于重度顱腦損傷患者伴有意識(shí)、肢體活動(dòng)障礙，病情重發(fā)展迅速，隨時(shí)有發(fā)生腦疝的可能，給治療護(hù)理帶來(lái)了很大困難。因此正確的體位護(hù)理尤為重要，通過(guò)為患者施行有效、及時(shí)、科學(xué)的體位護(hù)理，對(duì)促進(jìn)全身功能恢復(fù)，提高生命質(zhì)量有著極其重要作用[2]?，F(xiàn)對(duì)136例重度顱腦損傷患者采取針對(duì)性的體位護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例重型顱腦損傷患者中，男89例，女47例；年齡14～69歲，平均42歲，所有患者均有外傷史。入院GCS評(píng)分3～5分者45例，6～7分者81例，其中：腦挫裂傷46例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫24例，腦干損傷18例，腦干損傷合并腦挫傷27例，硬膜下血腫和硬膜外血腫21例。合并腦脊液漏52例，合并有顱骨骨折或顱底骨折26例，合并有其他部位復(fù)合傷18例。全部病例均經(jīng)CT證實(shí)。70例急診進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，27例急診進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，21例進(jìn)行鉆孔引流術(shù)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸54例，行氣管切開(kāi)62例，術(shù)后患者均留置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2 體位護(hù)理方法

（1）顱腦水腫者頭部抬高30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，以降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫。保持頭與脊柱在一直線上，頭部過(guò)伸或過(guò)屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓，同時(shí)還可以增加肺部通氣量。休克患者采取頭低足高位，保證腦部血液供血。如患者深昏迷取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，重型顱腦外傷患者喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸，此體位利于口腔內(nèi)分泌物排出[3-4]。如出現(xiàn)抽搐噴射狀嘔吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出應(yīng)取平臥，頭偏一側(cè)，及時(shí)吸痰，以免造成窒息引起吸入性肺炎。

（2）合并腦脊液鼻漏者，絕對(duì)臥床，采用仰臥位床頭抬高30°，禁止偏向兩側(cè)，及時(shí)清除流出的血液和腦脊液，耳漏者頭偏向患側(cè)，以利于腦脊液引流防止倒流，引起顱內(nèi)感染。頭部墊無(wú)菌治療巾和無(wú)菌棉墊，以吸收流出的腦脊液，并隨時(shí)更換，借重力作用使腦組織移向顱底，帖附在硬膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，維持特定體位至停止漏液3～5d，忌沖洗和填塞，以防顱內(nèi)感染[5]。

（3）伴有頸椎損傷平臥位，立即給予頸托或顱骨牽引，頸椎制動(dòng)，以免造頸髓的進(jìn)一步損害，禁頭側(cè)位，禁用枕墊頭，以免引起頸部屈曲。如嘔吐即翻成側(cè)臥位，翻身時(shí)一定要保持頭頸胸成一直線。如合并高頸位脊髓損傷者，翻身應(yīng)2人合作，動(dòng)作緩慢、平穩(wěn)、輕柔，保持頭頸脊柱髖部成直線，翻身過(guò)程中要密切觀察患者的呼吸情況，注意有無(wú)呼吸抑制或突然呼吸停止。對(duì)于軸索損傷的患者頭部切忌墊高枕頸彎曲，預(yù)防腦內(nèi)靜脈回流受阻，呼吸道受阻，在體位轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格保持頭部與軀干方向一致，防止腦干受損，發(fā)生意外[6]。

（4）手術(shù)患者在24h之內(nèi)，禁止手術(shù)側(cè)臥位，幕上開(kāi)顱術(shù)后患者予健側(cè)臥位，避免切口受壓；幕下開(kāi)顱后患者早期去枕健側(cè)臥；慢性硬腦膜下積液或血腫臨床多采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)后取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，縮小血腫殘腔以便充分引流；去骨瓣減壓的患者健側(cè)臥位，開(kāi)窗局部禁止受壓，以免壓迫創(chuàng)口及腦組織引起局部水腫或壞死；經(jīng)口鼻蝶體垂體瘤切除術(shù)后患者，取側(cè)臥位，防誤吸引起窒息[7]。

（5）氣管切開(kāi)術(shù)后患者取平臥位，床頭抬高15°～30°，頸部不可過(guò)伸過(guò)屈，保持頸與軀干在同一軸線上，以免影響套管與氣管角度，導(dǎo)致?lián)p傷氣管黏膜或不利于通氣，手術(shù)當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位，以防套管脫出，更換體位時(shí)頭頸和上身要同時(shí)翻動(dòng)，否則，體位不當(dāng)會(huì)損傷氣管周圍組織引起出血、穿孔等。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，胃內(nèi)容物的反流和誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的重要危險(xiǎn)因素，將床頭抬高31°～45°，并搖起膝下支架5°～30°[8]，每?jī)尚r(shí)翻身，拍背1次，此體位呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降67%[9]。

（6）重型顱腦損傷除了靠靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)外，還需要給予鼻飼來(lái)維持全身的營(yíng)養(yǎng)狀況。鼻飼時(shí)抬高床頭40°～50°右側(cè)臥位，進(jìn)食后繼續(xù)保持30～60min，可促進(jìn)肝頸靜脈回流及有利于患者呼吸，腦水腫急性期后對(duì)促進(jìn)腦血液循環(huán)有一定幫助。還可借重力的作用，加速胃的排空，因此體位接近正常的站或坐，有利于較好的維持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運(yùn)行[10]，可有效減少食管、胃管反流后的誤吸。

（7）進(jìn)行冬眠低溫治療的患者，取平臥位，因?yàn)槎咚幬锟墒怪車茏枇档投鸬脱獕海釀?dòng)患者或?yàn)槠浞頃r(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以免發(fā)生體位性低血壓?；颊卟荒茏灾鞲淖凅w位，亞低溫治療使局部皮膚的溫度降低，血液循環(huán)慢，要預(yù)防壓瘡，凍傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

（8）顱腦外部損傷的患者，術(shù)后嚴(yán)格臥床，由于肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)障礙，即使發(fā)生下肢腫脹和疼痛的感覺(jué)，也不能表達(dá)，高齡、高血壓、高血脂、肥胖、手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)、顱腦損傷的部位等都會(huì)影響栓塞的形成和發(fā)展[11]，抬高患者兩側(cè)小腿2°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，足部進(jìn)行背伸趾屈運(yùn)動(dòng)，3～4次/d，10～20min/次，以利于靜脈回流，注意保溫，以防發(fā)生下肢血栓的形成。持續(xù)昏迷，長(zhǎng)期臥床的患者要定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚，床單位保持清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。由于患者肢體不能自主活動(dòng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，攣縮及肌肉的萎縮，保持肢體的功能位，防止關(guān)節(jié)變形攣縮，足下垂。endprint

2 結(jié)果

136例重型顱腦損傷患者通過(guò)采用相應(yīng)的體位護(hù)理，70例去骨瓣減壓患者手術(shù)切口愈合好減壓窗未發(fā)生組織壞死，52合并腦脊液漏無(wú)顱內(nèi)感染；62例氣管切開(kāi)患者無(wú)氣管套管脫出現(xiàn)象，54例使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）7例，經(jīng)過(guò)有效的氣道護(hù)理及合理的抗生素應(yīng)用，感染得到控制；鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有19例出現(xiàn)胃管反流，采取45°半臥位，鼻飼后保持此體位1h，未再有反流現(xiàn)象。

3 討論

重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜，變化迅速，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如不及時(shí)控制可危及患者生命，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[12-13]。施行有效、及時(shí)、科學(xué)的體位護(hù)理，不僅是一種局部治療，而且對(duì)促進(jìn)全身功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生均起到很好的療效。在長(zhǎng)期的臨床護(hù)理工作中我們總結(jié)出正確的體位護(hù)理明顯提高了治療效果，降低了死亡率，減少了患者的并發(fā)癥及后遺癥，在重型顱腦損傷患者的護(hù)理方面具有很高的重要性和實(shí)用性。

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（收稿日期：2014-07-18）endprint