丁克海　周其佳　孫月柏

[摘要] 目的 探討為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2013年12月入住本院的81例（84足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，入選病例均應(yīng)用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 治療后，跟骨骨折患者Bohler角為（26.2±2.5）°，跟骨寬度（30.1±0.8）mm，與治療前比較差異具有統(tǒng)計意義（P<0.05）；經(jīng)臨床統(tǒng)計，跟骨恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。 結(jié)論 為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床應(yīng)用、推廣。

[關(guān)鍵詞] 跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；鋼板內(nèi)固定；治療效果

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-159-03

跟骨骨折為跗骨骨折，在臨床上比較常見，有研究數(shù)據(jù)顯示[1]，2%的全身骨折為跟骨骨折。跟骨局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，跟骨及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床治療難度大，預(yù)后較差。對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只有恢復(fù)跟骨的高度，寬度以及后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，才能達到良好的療效。采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療累及關(guān)節(jié)的跟骨骨折，可視為一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[2]。本研究為2010年1月～2013年12月我院收治的81例（84足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定法治療，收到了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2013年12月入住我院的81例（84足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，男71例（74足），女10例（10足）；年齡25～63歲，平均（44.2±2.5）歲。入選病例均行跟骨側(cè)位、軸位X線片，冠狀面的CT掃描及三維重建檢查，了解關(guān)節(jié)面骨折情況及整個骨折的形態(tài)?；颊呔鶠殚]合性骨折，69例（72足）為高處墜落傷，12例為交通事故傷；Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型46例，Ⅳ型11例。8例合并胸腰椎骨折。

1.2 一般方法

抬高患肢，局部冰敷12～24h，待患者皮膚皺褶試驗為陽性、腫脹消退明顯，無凹陷性水腫時行手術(shù)治療，采用跟骨外側(cè)“L”形切口，從跟腱和外踝后緣中間縱形垂直向下延伸，至足底皮膚與足背相交處，后延伸至跟骰關(guān)節(jié)，為保護皮瓣血運，全層切開，骨膜下銳性剝離，將切口皮瓣，腓骨長短肌腱，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)向切口上方掀起，于距骨，腓骨，骰骨各置入1枚細克氏針，牽開皮瓣，暴露距下關(guān)節(jié)，在后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處打入1枚斯氏針，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，撬拔塌陷的后關(guān)節(jié)面，對向擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨高度，寬度以及Bohler角，掀開跟骨

外側(cè)壁骨塊，觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，使用骨膜剝離器插入骨折端，撬拔壓縮骨折，采用異體松質(zhì)骨填充缺損骨腔，復(fù)位外側(cè)壁骨折塊，透視復(fù)位滿意后，用跟骨鋼板緊貼外側(cè)面固定。術(shù)后常規(guī)負壓引流48h，給予5～9d的抗生素進行抗感染治療，切口向上，保持切口干燥，逐步叮囑患者進行功能康復(fù)訓(xùn)練，腫脹嚴(yán)重者1周后開始踝關(guān)節(jié)活動，局部軟組織腫脹較輕者，術(shù)后第2天可適當(dāng)活動踝關(guān)節(jié)，負重鍛煉時間>3個月。

1.3 療效評定

測定81例患者手術(shù)前、手術(shù)后跟骨的Bohler角和跟骨寬度，根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)評價治療效果（≤69分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)），觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗，以（）表示。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跟骨骨折患者手術(shù)前后Bohler角和跟骨寬度比較

2.2 跟骨骨折患者功能評定結(jié)果比較

經(jīng)隨訪統(tǒng)計，81例（84足）患者跟骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為優(yōu)63足（75.0%），良14足（16.7%），可7足（8.3%），差0足，恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%。

2.3 跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后共21例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，其中4例為切口皮緣壞死，6例為切口表淺滲出，經(jīng)換藥治療后痊愈；3例為腓腸神經(jīng)不全損傷；2例為足跟痛，6例為距下關(guān)節(jié)痛，為患者應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療后均緩解。

3 討論

跟骨位于人體最低負重部位，形狀不規(guī)則，為松質(zhì)骨，75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，70%的跟骨骨折可累及距下關(guān)節(jié)[4]，臨床治療難度大。

大量研究結(jié)果顯示[5-6]，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，可收到滿意的效果，有研究人員[7]為21例跟骨骨折患者采用開放復(fù)位、解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示，患者治療效果為優(yōu)、良、差的例數(shù)分別為14例、7例、2例，此外，入選病例Gissane角由（98.7±0.5）°恢復(fù)至術(shù)后的（135.3±0.7）°，Bohler角由（12.5±0.6）°恢復(fù)至術(shù)后的（36.0±0.4）°，表明為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，本研究結(jié)果顯示，治療后跟骨骨折患者Bohler角為（26.2±2.5）°，跟骨寬度（30.1±0.8）mm，與治療前比較差異具有統(tǒng)計意義（P<0.05）；經(jīng)臨床統(tǒng)計，跟骨恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。近似于相關(guān)文獻[8]，提示鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床應(yīng)用、推廣。

過去，臨床上多為患者應(yīng)用非手術(shù)治療方案，隨著內(nèi)固定材料的改進及手術(shù)技術(shù)的進步，解剖鋼板內(nèi)固定治療移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可收到良好的復(fù)位及固定效果。解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)適用于Sandersl Ⅰ型、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者，外側(cè)L形切口入路是臨床上普遍應(yīng)用的入路方法，該入路法對皮膚血供影響小，術(shù)后可直視看到跟骨全部外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，可直視復(fù)位關(guān)節(jié)面。術(shù)中應(yīng)注意L形切口轉(zhuǎn)角處應(yīng)圓鈍，直角形轉(zhuǎn)角切口易引起局部皮膚壞死。endprint

應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，符合跟骨正常形態(tài)和生物力學(xué)，可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的鋼板可實現(xiàn)全方位固定，此外，鋼板內(nèi)固定的可塑性強，固定強度大，患者可早期進行功能康復(fù)鍛煉；術(shù)中植骨科填充關(guān)節(jié)面塌陷撬拔復(fù)位后留下的缺損，穩(wěn)定重建跟骨形態(tài)，保持關(guān)節(jié)面平整，促進骨折愈合[9]。

足跟部位于人體站立的最低位置，承受的靜脈靜水壓最大，距離心臟最遠，一旦發(fā)生骨折，局部血管組織會破裂出血，靜脈回流會受到干擾，此外，足底皮膚相對固定，多種因素作用下，患者跟骨骨折受傷后非常容易出現(xiàn)張力性水皰、軟組織腫脹，組織腫脹可導(dǎo)致皮瓣壞死，有研究數(shù)據(jù)顯示[10]，早期皮瓣壞死發(fā)生率在10%～50%左右。張力性水皰、軟組織腫脹又可加重對局部血液循環(huán)的影響，不良的皮膚和軟組織條件，可影響患者傷口愈合，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗，有研究結(jié)果顯示[11]，骨折后24～48h是張力性水皰、軟組織腫脹發(fā)生的高峰時間段。術(shù)前、術(shù)后早期觀察軟組織腫脹，并給予積極的消腫治療措施，可緩解腫脹，降低皮瓣壞死發(fā)生率[12]，本組病例住院后均接受了消腫治療。

鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果顯著，為保證手術(shù)效果，應(yīng)合理選擇手術(shù)時機，當(dāng)患者張力性水皰好轉(zhuǎn)、局部軟組織腫脹消退后行手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，若患者身體素質(zhì)允許，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，若條件不允許，建議在住院10～14d后接受手術(shù)治療。延遲手術(shù)超過14d，骨折斷端瘢痕粘連，骨折線不清晰，骨折復(fù)位困難，手術(shù)療效差。

切口感染為跟骨骨折常見并發(fā)癥，吸煙、開放性骨折、肥胖、14d后手術(shù)均是引起切口感染的重要原因[13]，本組手術(shù)銳性分離骨膜、在保護腓腸神經(jīng)的前提下切開皮膚，保留了神經(jīng)血液供應(yīng)，降低了切口感染發(fā)生率。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨骨折的主要手段，值得各級醫(yī)院應(yīng)用、推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-08-07）endprint

應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，符合跟骨正常形態(tài)和生物力學(xué)，可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的鋼板可實現(xiàn)全方位固定，此外，鋼板內(nèi)固定的可塑性強，固定強度大，患者可早期進行功能康復(fù)鍛煉；術(shù)中植骨科填充關(guān)節(jié)面塌陷撬拔復(fù)位后留下的缺損，穩(wěn)定重建跟骨形態(tài)，保持關(guān)節(jié)面平整，促進骨折愈合[9]。

足跟部位于人體站立的最低位置，承受的靜脈靜水壓最大，距離心臟最遠，一旦發(fā)生骨折，局部血管組織會破裂出血，靜脈回流會受到干擾，此外，足底皮膚相對固定，多種因素作用下，患者跟骨骨折受傷后非常容易出現(xiàn)張力性水皰、軟組織腫脹，組織腫脹可導(dǎo)致皮瓣壞死，有研究數(shù)據(jù)顯示[10]，早期皮瓣壞死發(fā)生率在10%～50%左右。張力性水皰、軟組織腫脹又可加重對局部血液循環(huán)的影響，不良的皮膚和軟組織條件，可影響患者傷口愈合，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗，有研究結(jié)果顯示[11]，骨折后24～48h是張力性水皰、軟組織腫脹發(fā)生的高峰時間段。術(shù)前、術(shù)后早期觀察軟組織腫脹，并給予積極的消腫治療措施，可緩解腫脹，降低皮瓣壞死發(fā)生率[12]，本組病例住院后均接受了消腫治療。

鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果顯著，為保證手術(shù)效果，應(yīng)合理選擇手術(shù)時機，當(dāng)患者張力性水皰好轉(zhuǎn)、局部軟組織腫脹消退后行手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，若患者身體素質(zhì)允許，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，若條件不允許，建議在住院10～14d后接受手術(shù)治療。延遲手術(shù)超過14d，骨折斷端瘢痕粘連，骨折線不清晰，骨折復(fù)位困難，手術(shù)療效差。

切口感染為跟骨骨折常見并發(fā)癥，吸煙、開放性骨折、肥胖、14d后手術(shù)均是引起切口感染的重要原因[13]，本組手術(shù)銳性分離骨膜、在保護腓腸神經(jīng)的前提下切開皮膚，保留了神經(jīng)血液供應(yīng)，降低了切口感染發(fā)生率。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨骨折的主要手段，值得各級醫(yī)院應(yīng)用、推廣。

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應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，符合跟骨正常形態(tài)和生物力學(xué)，可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的鋼板可實現(xiàn)全方位固定，此外，鋼板內(nèi)固定的可塑性強，固定強度大，患者可早期進行功能康復(fù)鍛煉；術(shù)中植骨科填充關(guān)節(jié)面塌陷撬拔復(fù)位后留下的缺損，穩(wěn)定重建跟骨形態(tài)，保持關(guān)節(jié)面平整，促進骨折愈合[9]。

足跟部位于人體站立的最低位置，承受的靜脈靜水壓最大，距離心臟最遠，一旦發(fā)生骨折，局部血管組織會破裂出血，靜脈回流會受到干擾，此外，足底皮膚相對固定，多種因素作用下，患者跟骨骨折受傷后非常容易出現(xiàn)張力性水皰、軟組織腫脹，組織腫脹可導(dǎo)致皮瓣壞死，有研究數(shù)據(jù)顯示[10]，早期皮瓣壞死發(fā)生率在10%～50%左右。張力性水皰、軟組織腫脹又可加重對局部血液循環(huán)的影響，不良的皮膚和軟組織條件，可影響患者傷口愈合，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗，有研究結(jié)果顯示[11]，骨折后24～48h是張力性水皰、軟組織腫脹發(fā)生的高峰時間段。術(shù)前、術(shù)后早期觀察軟組織腫脹，并給予積極的消腫治療措施，可緩解腫脹，降低皮瓣壞死發(fā)生率[12]，本組病例住院后均接受了消腫治療。

鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果顯著，為保證手術(shù)效果，應(yīng)合理選擇手術(shù)時機，當(dāng)患者張力性水皰好轉(zhuǎn)、局部軟組織腫脹消退后行手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，若患者身體素質(zhì)允許，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，若條件不允許，建議在住院10～14d后接受手術(shù)治療。延遲手術(shù)超過14d，骨折斷端瘢痕粘連，骨折線不清晰，骨折復(fù)位困難，手術(shù)療效差。

切口感染為跟骨骨折常見并發(fā)癥，吸煙、開放性骨折、肥胖、14d后手術(shù)均是引起切口感染的重要原因[13]，本組手術(shù)銳性分離骨膜、在保護腓腸神經(jīng)的前提下切開皮膚，保留了神經(jīng)血液供應(yīng)，降低了切口感染發(fā)生率。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨骨折的主要手段，值得各級醫(yī)院應(yīng)用、推廣。

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（收稿日期：2014-08-07）endprint