黃金科

[摘要] 目的 對(duì)新生兒黃疸早期干預(yù)的臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行探討。 方法 我院產(chǎn)科新生兒黃疸180例，將進(jìn)行了干預(yù)治療的87例分為高膽紅素對(duì)照組，只進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)未進(jìn)行干預(yù)治療的93例分為觀察組，對(duì)兩組患兒黃疸高峰期、黃疸消退后的NBNA及生后1、3、6、12個(gè)月的智能發(fā)育隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組患兒治療黃疸高峰期的NBNA值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），黃疸消退后高膽紅素對(duì)照組的NBNA（38.9±1.6）分略高于觀察組（38.0±2.6）分，（P>0.05）；生后1個(gè)月時(shí)高膽紅素對(duì)照組的智能發(fā)育評(píng)分（67.1±13.9）略高于觀察組（66.3±12.7）（P>0.05）；生后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果則顯示兩組患兒的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；高膽紅素對(duì)照組后遺癥發(fā)生率為3.4%（3例），觀察組后遺癥發(fā)生率為5.4%（5例），兩組后遺癥發(fā)生率比較（x2=1.40， P>0.05）。 結(jié)論 如果不存在高危因素，新生兒血清膽紅素值偏高于正常值是安全的，但需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素情況，一但出現(xiàn)異常即時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，而有高危因素的患兒，則一定要積極的干預(yù)治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；血清膽紅素；干預(yù)治療

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-190-03

新生兒黃疸是新生兒時(shí)期最常見的癥狀之一。在我國(guó)，幾乎所有足月新生兒都會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性總膽紅素的增高；80%以上的早產(chǎn)兒亦可見黃疸[1]。新生兒黃疸既是新生兒早期的一種生理現(xiàn)象，也是出生后各種病理性疾病的臨床表現(xiàn)之一[2]。目前對(duì)新生兒黃疸的治療可能存在著兩種不同的傾向。（1）出于對(duì)高膽紅素血癥所導(dǎo)致的膽紅素腦病和核黃疸的擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過(guò)度診斷和過(guò)度治療的現(xiàn)象。（2）另一相反的情況就是由于某些醫(yī)生（包括患兒的家長(zhǎng)）對(duì)形成高膽紅素腦病的影響因素認(rèn)識(shí)不足，以及對(duì)新生兒出生早期膽紅素的監(jiān)測(cè)不足而出現(xiàn)延誤診斷，并因未能得到及時(shí)的治療而導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生，產(chǎn)生嚴(yán)重后果[3]。鑒于上述情況，目前新生兒高膽紅素血癥的診治方法和隨訪工作等方面均存在著諸多的問題需要我們進(jìn)一步去解決和完善。我們結(jié)合本地區(qū)出生的新生兒黃疸情況作進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)探訪和追蹤，以便為今后能更加正確地、科學(xué)地處理本地區(qū)的新生兒黃疸提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選本院產(chǎn)科2011年7月～2013年6月期間180例符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的新生兒為研究對(duì)象，將未進(jìn)行干預(yù)的93例患兒分為高膽紅素研究組，其中足月兒64例，早產(chǎn)兒29例，男49例，女44例；日齡3～12d，平均（5.4±0.3）d；體重2180～3515g，平均（3083±211）g；顯像時(shí)間：生后3～7d 57例，7～11d 36例；血清總膽紅素≥220.1μmol/L 51例，≥342.0μmol/L 30例，≥427.5μmol/L 12例。將轉(zhuǎn)兒科干預(yù)治療的87例分為高膽紅素對(duì)照組，其中足月兒61例，早產(chǎn)兒26例，男47例，女40例；日齡3～12d，平均（5.6±0.3）d；體重2178～3510g，平均（3082±213）g；顯像時(shí)間：生后3-7d 54例，7～11d 33例；血清總膽紅素≥220.1μmol/L 48例，≥342.0μmol/L 28例，≥427.5μmol/L 11例。兩組患兒在男女比例、日齡、體重、顯像時(shí)間及血清總膽紅素方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

研究組：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)面部黃染者即開始以皮測(cè)膽紅素檢測(cè)儀（日本美能達(dá)公司出產(chǎn)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每天3次（8點(diǎn)～12點(diǎn)～14點(diǎn)）進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察黃疸進(jìn)展情況，或者抽血到化驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化儀（南京神舟英諾華醫(yī)療科技有限公司出產(chǎn)型號(hào)為D280）化驗(yàn)總膽紅素值，并觀察有否出現(xiàn)異常表現(xiàn)，直至黃疸消退至安全范圍之日止。過(guò)程中如患兒出現(xiàn)異常表現(xiàn)即轉(zhuǎn)兒科進(jìn)行對(duì)癥治療。

對(duì)照組：參考《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2009年11月制定的“新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)”所推薦的不同出生日齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)及不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療[5]，分別給予光療或換血治療。光療的患兒裸身置于藍(lán)光治療箱中，照射前將患兒雙眼、會(huì)陰、肛門用黑布遮蓋，藍(lán)光波長(zhǎng)主峰選擇在425～475nm之間，采用多次短時(shí)照射，照射8h間隔4h再照射8h，每天共照射16h，至患兒黃疸消退為輕度停止藍(lán)光治療，一般治療時(shí)間為2d。1例溶血性黃疸患兒行換血治療，采用周圍動(dòng)靜脈同步換血，選擇一側(cè)橈動(dòng)脈，用24G靜脈留置針穿刺，另一側(cè)肢體開放一路外周靜脈，用同樣的24G靜脈留置針穿刺置管。兩人配合換血，一人從動(dòng)脈以180mL/h速度抽血，另一人使用注射泵將選擇好的血源從靜脈以180mL/h速度注入，換血總量150～180mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究中所有患兒出院后均定期隨訪對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育（包括行為及智力）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。新生兒行為神經(jīng)測(cè)定：采用全國(guó)新生兒行為神科研協(xié)作組制定的NBNA方法，分別在生后黃疸高峰期、黃疸消退后進(jìn)行檢測(cè)。智能測(cè)試：于生后1、3、6、12個(gè)月時(shí)采用由中國(guó)科學(xué)院中國(guó)發(fā)展中心心理分中心編制的小兒智能發(fā)育量表進(jìn)行智能發(fā)育檢測(cè)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NBNA比較

2.2 兩組患兒智能發(fā)育評(píng)分比較

2.3 兩組患兒預(yù)后情況

共3例出現(xiàn)后遺癥，1例聽力輕微受損，2例癲癇，發(fā)生率為3.4%；觀察組共5例患兒出現(xiàn)后遺癥，智力低下3例，腦性癱瘓1例，1例死亡，發(fā)生病為5.4%；兩組后遺癥發(fā)生率比較，觀察組略高于高膽紅素對(duì)照組（x2=1.40，P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外值得注意的是：觀察組5例出現(xiàn)后遺癥的患兒均為伴有高危因素而家長(zhǎng)拒絕進(jìn)行干預(yù)的患兒。

3 討論

雖然高濃度膽紅素對(duì)神經(jīng)、心、腎、肝、消化和免疫等器官有毒性作用，但在生理狀態(tài)下，他又是一個(gè)抗氧化劑，屬于非酶類抗自由基系統(tǒng)，彌補(bǔ)了新生兒酶類抗自由基的不足。在早產(chǎn)兒生后的最初幾天，膽紅素的存在可增強(qiáng)其抗氧化系統(tǒng)的功能，合并高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒其患呼吸窘迫綜合癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的結(jié)局要比低膽紅素者好些[7]。看來(lái)，一定量的膽紅素對(duì)機(jī)體有益，故新生兒黃疸時(shí)，掌握好對(duì)新生兒高膽紅素的干預(yù)指標(biāo)，避免過(guò)早過(guò)度干預(yù)，從而發(fā)揮其抗自由基的作用，會(huì)給機(jī)體帶來(lái)好處[8]。有些兒科醫(yī)生由于忽略日齡的影響，只要膽紅素接近或超過(guò)220.1μmol/L（12.9mg/dL），認(rèn)為都要接受各種治療，而缺乏個(gè)體化的分析和監(jiān)測(cè)。一些正常足月新生兒血清總膽紅素雖超過(guò)生理正常值，但找不到任何病理因素，可能仍屬生理性黃疸[7-8]。國(guó)外Newman等[9]于2006年發(fā)表過(guò)一項(xiàng)中心調(diào)查結(jié)果，作者認(rèn)為正常足月新生兒如果不存在高危因素，其血清紅膽素值在342～427.5μmol/L（20～25mg/dL）是安全的，但需密切監(jiān)測(cè)膽紅素，而有高危因素者一定要積極干預(yù)。

本研究中我們對(duì)180例高膽紅素血癥患兒的臨床治療情況，進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和預(yù)后追蹤，從隨訪結(jié)果可以看出，只進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)黃疸進(jìn)展情況的觀察組，其黃疸高峰期及黃疸消退后的新生兒行為神經(jīng)測(cè)定結(jié)果，顯示與進(jìn)行了治療干預(yù)的對(duì)照組對(duì)比，差異不大（P>0.05）。且兩組患兒生后1、3、6、12個(gè)月的智能發(fā)育隨訪結(jié)果顯示，生后1個(gè)月時(shí)高膽紅素對(duì)照組的評(píng)分略高于觀察組，但差異不大（P>0.05），生后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果則顯示兩組患兒的評(píng)分均相差不大（P>0.05）；說(shuō)明新生兒如果不存在高危因素，其血清膽紅素值偏高于正常值是安全的，但需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素情況，一但出現(xiàn)異常即時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理[10]。在兩組患兒預(yù)后情況方面來(lái)看，觀察組的后遺癥發(fā)生率為5.4%，略高于高膽紅素對(duì)照組3.4%，兩組對(duì)比差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但值得注意的是，觀察組5例出現(xiàn)后遺癥的患兒均為伴有高危因素而家長(zhǎng)拒絕進(jìn)行干預(yù)的患兒。說(shuō)明有高危因素的高膽紅素患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療措施，避免患兒出現(xiàn)不可挽回來(lái)的損害。應(yīng)加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)新生兒黃疸危害的認(rèn)識(shí)與重視，以減少后遺癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，新生兒黃疸啟動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是依據(jù)新生兒病史（母孕產(chǎn)史、胎齡、日齡、喂養(yǎng)、大小便等）、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而制定的策略和開始治療的標(biāo)準(zhǔn)[12]，任何干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)或指南僅僅是從流行病學(xué)角度出發(fā)，為新生兒高膽紅素血癥的治療提供一個(gè)可供參考的范圍，具體到每個(gè)患兒應(yīng)該是依據(jù)胎齡、日齡，是否存在高危因素等個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)[13]，而有高危因素的患兒，則一定要積極的干預(yù)治療。

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（收稿日期：2014-08-12）