宋秀華

[摘要] 目的 探討宮腔鏡技術(shù)在流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的應(yīng)用效果。 方法 選取因?qū)嵭兴幬锪鳟a(chǎn)及人工流產(chǎn)手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥來我院就診的68例患者，其中采用人工流產(chǎn)術(shù)31例，使用藥物進(jìn)行流產(chǎn)37例。所有患者均先進(jìn)行電視宮腔鏡檢查，以便進(jìn)一步明確診斷，然后采用不同的治療。結(jié)果 組織胚物殘留35例；流產(chǎn)后閉經(jīng)15例，其中分離宮腔或頸管粘連10例；子宮內(nèi)膜斑點(diǎn)狀出血6例；漏吸8例；正常宮腔4例。所有68例患者均得到正確的診斷和治療，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 采用電視宮腔鏡技術(shù)來診斷及處理患者在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，具有盲視范圍小，定位較準(zhǔn)確、損傷小及安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，有助于解決我國(guó)婦女生殖健康和計(jì)劃生育上的疑難問題，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；流產(chǎn)并發(fā)癥；計(jì)劃生育

[中圖分類號(hào)] R169.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-204-04

人工流產(chǎn)手術(shù)以及藥物流產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮產(chǎn)生一定的損傷，主要包括對(duì)子宮頸管和子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷以及術(shù)后傷口感染等損害，進(jìn)而引發(fā)出一系列的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響術(shù)后患者的身體和生殖健康[1]。選擇2010年1月?～2014年6月期間來我站就診的68例患者，使用宮腔鏡聯(lián)合B超檢查疑似流產(chǎn)后所導(dǎo)致的并發(fā)癥，確診并進(jìn)行恰當(dāng)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2014年6月期間來我站就診的68例患者，其中采用人工流產(chǎn)術(shù)31例，使用藥物進(jìn)行流產(chǎn)37例?；颊呱眢w健康情況年齡比較無差異，年齡22～45歲，平均（30.2±3.6）歲，臨床診斷：其中有35例屬于流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)殘留，15例屬于流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)，10例屬于其他主訴，8例屬于人工流產(chǎn)漏吸。

1.2 設(shè)備及膨?qū)m介質(zhì)

采用杭州產(chǎn)GQ-VI型宮腔鏡及膨?qū)m機(jī)，深圳生產(chǎn)彩超，探頭頻率為3.5MHz，選用5%葡萄糖或2%的甘露醇作膨?qū)m介質(zhì)。

1.3 宮腔鏡及B超結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔鏡檢查根據(jù)夏恩蘭主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；B超檢查根據(jù)吳鐘瑜編著《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷》作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 手術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)所有患者實(shí)施血常規(guī)、B超、心電圖、肝腎功能、測(cè)量體溫、血壓、血糖、白帶常規(guī)等檢查，并排除手術(shù)禁忌證。

1.5 宮腔鏡治療的適應(yīng)證

（1）常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長(zhǎng)、不規(guī)則子宮出血等。（2）疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者，應(yīng)用宮腔鏡檢查、定位活檢結(jié)合組織病理學(xué)評(píng)估，有助于早期診斷和及時(shí)處理。（3）B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有異常或可疑者，可經(jīng)宮腔鏡檢查確診、核實(shí)或排除。（4）有子宮腔內(nèi)粘連或?qū)m腔內(nèi)異物殘留者。（5）不孕癥和反復(fù)自然流產(chǎn)：在男女雙方全面、系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，探查宮腔內(nèi)病因并予以矯正。

1.6 檢查時(shí)間

閉經(jīng)患者需要隨時(shí)進(jìn)行檢查；若患者月經(jīng)周期正?？捎诮?jīng)期后3～7d進(jìn)行檢查；若患者有陰道出血、淋漓不凈等情況，術(shù)前需使用抗生素3d，然后再進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.7 方法

1.7.1 藥物流產(chǎn) 采用藥物流產(chǎn)的孕婦服藥前2h禁食，均為空腹，溫開水送服。米非司酮早50mg，晚25mg，兩次服藥時(shí)間間隔12h，第3天早上空腹口服米索前列醇，劑量為0.6mg。服藥后觀察孕囊排出時(shí)間及是否完整，同時(shí)記錄陰道出血量及流血時(shí)間。

1.7.2 人工流產(chǎn) 采用人工流產(chǎn)的孕婦進(jìn)行嚴(yán)格登記后，進(jìn)行婦科，陰道分泌物和超聲等引產(chǎn)前檢查，詳細(xì)了解孕婦的身體狀況，用自動(dòng)控制人工流產(chǎn)吸引器行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療[4]。

1.7.3 宮腔鏡檢查 患者取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規(guī)沖洗消毒外陰及陰道，行常規(guī)B型超聲檢查子宮位置、形態(tài)、宮壁厚度、宮腔線的位置、內(nèi)膜厚度及附件是否病變等。用2%利多卡因溶液棉簽自宮頸管外口向?qū)m頸管內(nèi)口進(jìn)行表面麻醉5min，常用5%葡萄糖液或生理鹽水膨?qū)m，首先排空鏡鞘和光學(xué)鏡管間的空氣， 在B超引導(dǎo)下緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，邊注液邊檢查，緩慢將鏡體向子宮內(nèi)推進(jìn)。宮腔壓力設(shè)置80～120mm Hg緩慢置鏡同時(shí)觀察宮頸管內(nèi)是有異常，觀察宮腔的整體形態(tài)由遠(yuǎn)至近，并依次認(rèn)真檢查子宮后壁，宮底，左宮角，右宮角，前壁情況[5]。檢查完畢后，緩慢退出鏡體的同時(shí)需要進(jìn)一步觀察宮腔、宮頸管，進(jìn)行二次檢查，以免發(fā)生漏診。同時(shí)使用B超探頭對(duì)患者恥骨聯(lián)合上方作橫切和縱切掃描，以宮腔內(nèi)的膨?qū)m液和鏡體為參照物，進(jìn)行全方位的觀察，注意宮內(nèi)有無異?；芈暎瑢m腔內(nèi)膨?qū)m液注入前后的聲象圖變化、宮壁內(nèi)膨?qū)m液有無滲入等。術(shù)后常規(guī)行病理檢查。所有患者均能耐受宮腔鏡檢查，只有少數(shù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，腹部下墜痛，本組術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)后均需給予抗生素進(jìn)行治療1周左右，且在1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴[6]。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查

2.1.1 組織胚物殘留 所有患者中有35例（35/68，51.47%）發(fā)生組織胚物殘留在宮腔內(nèi)，宮腔鏡下見子宮腔內(nèi)分別有灰白色、灰黃色、暗紅色或黃褐色團(tuán)塊組織，突出于子宮腔分別附著于子宮角部、子宮后壁、子宮底、子宮前壁、子宮下段近內(nèi)口處及不全縱隔組織處等例均診斷為宮內(nèi)殘留，有些組織殘留會(huì)嵌頓在子宮內(nèi)膜或者子宮壁內(nèi)，還有一下殘留組織會(huì)與血塊相混形成不規(guī)則形狀的黃色結(jié)節(jié)，在B超下呈不規(guī)則的強(qiáng)回聲團(tuán)或者是不均勻的略強(qiáng)回聲團(tuán)。

2.1.2 宮腔粘連 14例（14/68，20.59%）患者發(fā)生宮腔粘連，其中有5例患者發(fā)生宮腔與宮頸管同時(shí)粘連。子宮壁前、后之間出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，呈網(wǎng)狀、膜狀或索狀，可分別為周邊型、中央型和縱隔型。周邊瘢痕化或?qū)m腔周邊的索狀粘連造成周邊形粘連，宮腔中央粘連常形成中央型或縱隔型粘連，B超下呈部分線狀或粗線狀的強(qiáng)回聲。

2.1.3 子宮內(nèi)膜斑點(diǎn)狀出血 6例（6/68，8.82%）患者發(fā)生宮腔粘連，宮腔鏡檢查時(shí)還需進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織的病理檢查，病理診斷為子宮內(nèi)膜慢性炎癥。其中宮腔息肉患者4例，內(nèi)膜中可見有單個(gè)或多個(gè)突起，顏色呈粉紅色，B超見均勻的略強(qiáng)回聲團(tuán)。

2.1.4 宮頸粘連 其中2例（2/68，2.94%）患者發(fā)生宮頸粘連，探針進(jìn)入宮腔時(shí)有明顯阻力，進(jìn)入過程較難，鏡下可見宮頸管或?qū)m頸內(nèi)口粘連呈盲端，或管口呈狹小型裂隙狀部分粘連。B超下頸管內(nèi)膜線變粗、回聲增強(qiáng)，宮腔有少量無回聲。

2.1.5 漏吸 所有患者中有8例（8/68 11.76%）發(fā)生漏吸，3例為子宮縱隔畸形，

2.1.6 正常宮腔 所有患者中有4例（4/68 5.88%）為正常宮腔。

2.2 各種流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的臨床主訴與宮腔病變關(guān)系

2.3 治療方法及效果

2.3.1 組織胚物殘留 采用B超監(jiān)視及宮腔鏡監(jiān)測(cè)，使用刮匙將組織胚物殘留刮出，清除干凈并注意小心刮傷子宮內(nèi)膜造成二次創(chuàng)傷，35例均獲成功。組織送檢病理診斷為宮腔內(nèi)絨毛及蛻膜組織及附屬物宮腔鏡診斷與病理診斷一致。

2.3.2 宮腔粘連 B超監(jiān)測(cè)下，采用3～6號(hào)擴(kuò)張器對(duì)宮腔內(nèi)的膜狀、網(wǎng)狀粘連左右擺動(dòng)使之與內(nèi)壁分離，也可以將宮腔鏡的頂端插入粘連部位進(jìn)行分離，分離干凈后，用5%甲硝唑的注射液沖洗宮腔。粘連完全分離后，子宮能夠恢復(fù)到正常的大小和形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。同時(shí)，術(shù)后在宮腔內(nèi)放入宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）配合使用雌孕激素進(jìn)行人工周期治療，促進(jìn)內(nèi)膜的再生以及預(yù)防再次發(fā)生粘連。因粘連緊密無法作簡(jiǎn)單分離者5例因條件限制轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2.3.3 子宮內(nèi)膜薄、部分缺損慢性炎癥 患者宮內(nèi)放置IUD配合雌孕激素給予3個(gè)月的人工周期及抗炎治療后均治愈。

2.3.4 宮頸粘連 在B超監(jiān)測(cè)下，沿宮腔方向用探針緩慢進(jìn)入宮腔，如宮腔未發(fā)生粘連，可出現(xiàn)少量暗紅色的血液，再用規(guī)格從3號(hào)到7號(hào)擴(kuò)宮器逐號(hào)擴(kuò)張。本組2例經(jīng)治療后月經(jīng)均恢復(fù)正常。

2.3.5 漏吸 B超監(jiān)測(cè)下使用6號(hào)吸頭將胚囊和蛻膜吸出，8例患者均手術(shù)成功。但需注意如患者得子宮畸形，需首先使用宮腔鏡對(duì)宮腔整體情況進(jìn)行探查，確定胎囊位置，準(zhǔn)確定位后再使用吸管吸引.術(shù)中需注意根據(jù)胎囊大小來調(diào)整壓力大小。

3 討論

3.1 B超監(jiān)測(cè)下使用宮腔鏡對(duì)流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的診治價(jià)值

宮腔鏡檢查已成為目前宮腔及宮頸管內(nèi)疾病主要診斷方法，國(guó)內(nèi)外已有較多相關(guān)報(bào)道。使用宮腔鏡，可以直接觀察到宮腔及宮頸管的內(nèi)部情況，與單純的B超檢查或者盲目診斷型刮宮相比，可以清楚明了的確定宮腔內(nèi)的病變性質(zhì)以及部位[7]。B超是通過光點(diǎn)的大小、灰度、亮暗來顯示各種臟腑內(nèi)各器官的圖像，不同的組織聲抗不同，進(jìn)而形成不同的界面和的回聲。B超監(jiān)測(cè)下，膀胱形成的透聲窗可以清晰地顯示出子宮的輪廓、宮腔內(nèi)聲像及盆腔內(nèi)其他組織和病變情況，但缺乏對(duì)疾病的特異性診斷。B超監(jiān)測(cè)下使用宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：（1）宮腔鏡可以直接檢查宮腔內(nèi)部，配合B超監(jiān)視宮腔外部，兩種檢查同時(shí)進(jìn)行，相輔相成，可以清楚的全面了解病變組織的情況和位置[8]。（2）B超檢查下，可以為宮腔內(nèi)探頭的走向提供導(dǎo)向，避免誤傷。（3）通過宮腔內(nèi)膨?qū)m液、直腸子宮陷凹液體所形成的對(duì)比聲窗能夠更加全面地顯示出宮腔內(nèi)部以及宮體的整體形態(tài)。總之，B超監(jiān)測(cè)下使用宮腔鏡檢查使診斷治療更加安全、準(zhǔn)確和全面。具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究主要探討人工和藥物流產(chǎn)所引起的各種并發(fā)癥，在B超監(jiān)測(cè)下使用宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療。人工和藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥的誘發(fā)原因主要是由組織胚物殘留、子宮內(nèi)膜炎、宮腔宮頸粘連、術(shù)中發(fā)生漏吸等現(xiàn)象所引起的，診斷后病變檢出率為94.11%（64/68），具有較高的診斷價(jià)值。且在應(yīng)用宮腔鏡檢查的同時(shí)可進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的臨床治療，使患者一次性完成臨床診斷和治療，避免再次發(fā)生二次創(chuàng)傷。聯(lián)合檢查可準(zhǔn)確的預(yù)估宮腔病變位置，胚物殘留嵌頓的部位與程度、子宮壁損傷的程度和范圍，從而能夠在監(jiān)測(cè)下使用宮腔鏡準(zhǔn)確的去除病灶，粘連分離干凈，提高了并發(fā)癥的診治成功率。因此，對(duì)于流產(chǎn)后所引發(fā)的繼發(fā)不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)過少過多、淋漓不盡、漏吸（子宮縱隔畸形）或伴有周期性下腹痛等不良現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)敦促患者進(jìn)行宮腔檢查，確定宮腔內(nèi)是否有病變發(fā)生[9]。宮腔粘連可以導(dǎo)致閉經(jīng)和月經(jīng)過少；組織胚物殘留并且伴有流產(chǎn)病史可能會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)過多，淋漓不凈應(yīng)，需要?jiǎng)裾f患者盡快進(jìn)行宮檢查和治療。過去，宮腔檢查主要是通過子宮輸卵管碘油造影、宮腔探針檢查和診斷性刮宮等手段，同時(shí)因?yàn)閷?duì)流產(chǎn)后引發(fā)的并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生誤診和漏診等情況，具有局限性。應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)配合B超檢測(cè)處理計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，具有定位準(zhǔn)確、視線清晰能夠整體感官以及診斷治療同時(shí)進(jìn)行不易造成二次損傷實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，有助于解決我國(guó)育齡婦女生殖健康和計(jì)劃生育臨床工作中的一些傳統(tǒng)治療無法解決的疑難問題[10]。

3.2 流產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及相關(guān)預(yù)防措施

藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后和人工流產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥的主要原因是子宮內(nèi)膜及子宮肌層由于多次吸宮受到損傷。手術(shù)操作不規(guī)范如吸宮時(shí)負(fù)壓過高，器械不光滑，操作時(shí)間過長(zhǎng)，吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮口及過度搔刮宮腔，均容易損傷宮頸管內(nèi)膜及宮內(nèi)膜造成組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致肌層組織裸露致宮腔粘連具體過程當(dāng)內(nèi)膜的基底層受到損傷時(shí)在愈合的過程中兩側(cè)的內(nèi)膜粘連在一起，及術(shù)后感染，引起急性或亞急性子宮內(nèi)膜炎[11]。而導(dǎo)致宮頸及宮腔粘連，臨床表現(xiàn)為腹痛月經(jīng)減少或閉經(jīng)周期性腹痛，不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)等近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，人流術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥宮頸宮腔粘連引起了人們的廣泛關(guān)注，人工流產(chǎn)術(shù)前術(shù)中操作規(guī)范化以及術(shù)后干預(yù)治療尤為重要。

為減少和避免人工流產(chǎn)手術(shù)，育齡婦女應(yīng)積極采取相關(guān)避孕措施。在手術(shù)操作中，防止對(duì)宮腔過度搔刮及預(yù)防術(shù)后發(fā)生感染，提高手術(shù)質(zhì)量，可有效預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生宮腔粘連和減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)部分醫(yī)師在術(shù)中對(duì)患者子宮位置，大小或?qū)ψ訉m位置發(fā)生改變未能及時(shí)作出正確診斷，從而影響吸管進(jìn)入宮底部，手術(shù)后未對(duì)宮內(nèi)吸出組織與妊娠月份是否相符進(jìn)行準(zhǔn)確核實(shí)，從而造成組織漏吸或殘留。宮腔鏡治療妊娠物殘留極其重要[12] ，特別是難治性宮內(nèi)妊娠物殘留應(yīng)首選宮腔鏡下清宮術(shù)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生 ，減輕患者的痛苦。本組采用宮腔鏡治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，清除效果顯著。35例均獲成功。組織送檢病理診斷為宮腔內(nèi)絨毛及蛻膜組織及附屬物宮腔鏡診斷與病理診斷一致。宮腔粘連14例，其中5例粘連緊密無法作簡(jiǎn)單分離者因條件限制轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。宮頸粘連2例，經(jīng)治療后月經(jīng)均恢復(fù)正常。8例漏吸患者均手術(shù)成功。同時(shí)應(yīng)注意在手術(shù)中，子宮條件不好，醫(yī)生未查清子宮位置及形態(tài)大小，或者在操作過程中手法粗暴以及鉗刮手術(shù)手法不當(dāng)，子宮穿孔的可能性會(huì)大大提高。因此，嚴(yán)格掌握人工、藥物流產(chǎn)的各個(gè)注意事項(xiàng)以及適應(yīng)證是每個(gè)術(shù)者所必備的。同時(shí)，不能明確診斷早孕的患者，不能急于實(shí)施流產(chǎn)；對(duì)妊娠10周以上者應(yīng)盡量用藥物終止妊娠[13]。避免鉗刮術(shù)，手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行吸刮宮術(shù)操作規(guī)程，明確子宮位置及大小，手術(shù)動(dòng)作輕柔，防止過度吸刮宮腔，手術(shù)結(jié)束后對(duì)宮腔內(nèi)吸出的組織進(jìn)行詳細(xì)檢查，同時(shí)常規(guī)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染。

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（收稿日期：2014-09-29）