李宗輝，陳 軍，鄧 琳，胡治麗，桑 紅

臨床資料

患者，女，61 歲。主因右乳房紅色斑塊2 個(gè)月，于2013 年11 月就診。2 個(gè)月前患者右側(cè)乳頭部位出現(xiàn)一硬幣大小紅色斑塊，皮損逐漸擴(kuò)大，上附痂皮，無(wú)痛癢不適。既往患者于2012 年診斷為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并發(fā)肺轉(zhuǎn)移及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，行曲妥珠+紫杉醇方案化療6 個(gè)周期，曲妥珠單藥維持治療，近1年來(lái)病情時(shí)有反復(fù)。系統(tǒng)檢查：一般情況尚可，神清語(yǔ)利。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯增大，心、肺、腹無(wú)異常。皮膚科情況：右側(cè)乳頭周?chē)梢?jiàn)一直徑約5 cm 的紅色斑塊，顏色分布不均，邊界不清，上覆結(jié)痂，呈濕疹樣改變，質(zhì)地較硬，無(wú)觸痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱磁共振（MR）示：左側(cè)中央旁小葉皮層下級(jí)鞍區(qū)占位；視交叉明顯受壓水腫（圖2a）。胸腹部CT 示：右側(cè)乳腺內(nèi)占位伴多發(fā)鈣化影，皮膚增厚；右肺中葉、左肺舌葉小斑片影；縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大；雙側(cè)腎上腺占位（圖2b）。乳腺超聲示：右側(cè)乳腺皮膚層水腫；右側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，部分與胸大肌分界不清，累及皮膚；左側(cè)乳腺可疑實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。全身骨ECT 示：右側(cè)第5 肋，T3-7、T9、L4 及骶骨多發(fā)病變。PET/CT 示：右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)、右中肺及左下肺結(jié)節(jié)、雙側(cè)腎上腺占位、顱內(nèi)占位，F(xiàn)DG代謝增高，考慮右側(cè)乳腺癌伴多臟器轉(zhuǎn)移；余左側(cè)乳腺FDG 代謝增高影；左側(cè)第8 ～11 后肋骨密度增高。右乳皮損組織病理示：表皮及真皮乳頭處可見(jiàn)大量腫瘤細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，核大深染，異形性明顯，伴有腺樣分化（圖3a，3b）。免疫組化染色示：CK7（3+），CerbB-2（3+），Ki-67（40%+），CEA、S-100、HMB-45、P63、CK5/6、CK20、ER、PR 均陰性（圖4）。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多器官轉(zhuǎn)移。遂轉(zhuǎn)腫瘤科接受化療，皮損有所減輕，現(xiàn)隨訪中。

討論

圖1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多器官轉(zhuǎn)移患者 右側(cè)乳房皮損

圖2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多器官轉(zhuǎn)移患者頭顱、胸部影像圖

圖3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多器官轉(zhuǎn)移患者皮損組織病理（HE染色）

圖4 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多器官轉(zhuǎn)移患者皮損免疫組化（SP法染色×100）

皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤指內(nèi)臟或其他組織癌腫侵犯皮膚，女性以乳腺癌、結(jié)腸癌、肺癌及卵巢癌多見(jiàn)。皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤組織病理類(lèi)型以腺癌最常見(jiàn)，其次為鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌。其途徑有直接擴(kuò)散、淋巴或血性轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。乳腺癌轉(zhuǎn)移至皮膚為晚期乳腺癌的表現(xiàn)，通常由淋巴管擴(kuò)散而來(lái)[1]。乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移在臨床上可分為4 型：毛細(xì)管擴(kuò)張型、炎癥型、結(jié)節(jié)型及盔甲型。在同一患者身上幾種類(lèi)型可同時(shí)出現(xiàn)。如果通過(guò)淋巴管迅速擴(kuò)散時(shí)，炎癥型最常見(jiàn)，而毛細(xì)管擴(kuò)張型最少見(jiàn)；如擴(kuò)散較慢時(shí)，則發(fā)生結(jié)節(jié)型或盔甲型。毛細(xì)管擴(kuò)張型表現(xiàn)為皮膚上許多淡紫紅色丘疹及出血型假水皰，甚似血管瘤或淋巴瘤；炎癥型表現(xiàn)為局部潮紅、廣泛水腫，類(lèi)似丹毒；結(jié)節(jié)型則表現(xiàn)為無(wú)癥狀性堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，位于真皮或皮下，發(fā)生于真皮者可破潰；盔甲型呈廣泛的浸潤(rùn)性斑塊的表現(xiàn)[2]。本例患者的皮損呈濕疹樣改變，不符合上述4 種類(lèi)型的典型皮損，形態(tài)較為特殊。

皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤不常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)臟癌腫發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移者占0.7%～10.4%，發(fā)病多在50 ～70 歲，累及多臟器的病例更為罕見(jiàn)[3]。根據(jù)本例患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合晚期乳腺癌皮膚及多臟器轉(zhuǎn)移。其頭顱、肺、腎上腺等多臟器均有受累，考慮是經(jīng)淋巴結(jié)、血液多種途徑轉(zhuǎn)移，其預(yù)后不良。

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