黨育平，劉 瑋，陳 蕊，李東光

臨床資料

患者，女，18 歲。主因口腔潰瘍、雙上肢水腫性或蕁麻疹樣紅斑2 個(gè)月，全身泛發(fā)大皰20 余天，于2009 年7 月31 日就診?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因口腔出現(xiàn)多個(gè)血皰伴疼痛，皰壁破潰后形成潰瘍，1 周后雙手背、上肢出現(xiàn)瘙癢性紅斑、風(fēng)團(tuán)樣皮損，雙眼瞼腫脹，結(jié)膜充血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以蕁麻疹給予咪唑斯汀等抗過敏藥物治療后皮損有所好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月前，患者背部突然出現(xiàn)黃豆至核桃大小水皰，自覺瘙癢，就診我科門診，懷疑帶狀皰疹、過敏性皮炎，給予伐昔洛韋+潑尼松10 mg/d，口服3 d 皮損好轉(zhuǎn)，停服潑尼松后皮損復(fù)發(fā)，水皰增多，泛發(fā)至顏面、軀干、四肢、外陰等處，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯。既往史及個(gè)人史無特殊。否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史及類似病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：面部、軀干及四肢散在黃豆至核桃大小水皰，壁薄緊張或稍松弛，皰液澄清，尼氏征陰性；部分水皰排列成環(huán)形或弧形，環(huán)形中央為紅斑、結(jié)痂（圖1a,1b）；口腔黏膜及外陰見多處境界清楚的潮濕糜爛面。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）、人免疫缺陷病毒（HIV）抗體無異常；肝腎功能：白蛋白31 g/L（正常值35 ～50 g/L）；C3 0.20 g/L（0.85 ～1.93 g/L）、C4 0.05 g/L（0.12 ～0.36 g/L）；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；抗鏈球菌活血素(ASO)169 IU/ml（0 ～116 IU/ml）；紅細(xì)胞沉降率68 mm/1 h（0 ～20 mm/1h）；自身抗體：抗dsDNA 1∶320（1∶40），抗 核 抗 體（ANA）：1∶1 280（0 ～1∶80），抗SSA（+）。心電圖、腹部B 超、腹膜后螺旋CT 平掃、胸部X 線檢查結(jié)果正常。軀干部皰周皮膚組織病理檢查：表皮水腫，基底細(xì)胞液化變性，表皮下見裂隙性皰，真皮淺層及血管周圍見以中性粒性細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及核塵（圖2）。直接免疫熒光檢查：IgA（++）、IgG（+），在表皮與真皮之間呈線狀排列（圖3a，3b）；C3、IgM 均陰性。診斷：大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。治療：入院后給予甲潑尼龍注射用粉針80 mg 每日1 次靜脈滴注，人血白蛋白10 g 每日1 次靜脈滴注（共3 d），丙種球蛋白20 g 每日1 次靜脈滴注（共4 d）；口服奧美拉唑40 mg/d、氯化鉀0.5 g 每日3 次、硫糖鋁10 ml 每日1 次，及綜合支持治療?；颊咝掳l(fā)皮損明顯減少。因輸注糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)腹痛、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，將甲潑尼龍減為60 mg /d 后雙手背、頸部出現(xiàn)新發(fā)大皰伴疼痛；后將甲潑尼龍重新調(diào)整為40 mg 靜脈滴注每日2 次，并加用氨苯砜50 mg 每日2 次，水皰逐漸干涸、結(jié)痂，未再出現(xiàn)新發(fā)皮損；癥狀穩(wěn)定后甲潑尼龍減為60 mg /d（早40 mg，晚20 mg），之后甲潑尼龍每2 周減量10 mg。住院6 周后患者要求出院，出院時(shí)潑尼松維持量為65 mg/d。患者出院后1 個(gè)月因高熱、皮損復(fù)發(fā)，于外院住院治療，期間出現(xiàn)隱球菌腦膜炎，后治愈；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白，經(jīng)甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺（具體用量不詳）治療后病情緩解后出院。2013 年9 月隨訪，患者病情穩(wěn)定，潑尼松7.5 mg/d 維持，除有持續(xù)性蛋白尿及因長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療繼發(fā)股骨頭壞死外，無皮損復(fù)發(fā)和其他相關(guān)癥狀，后失訪。

圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者頸部、軀干皮損

圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者軀干部皰周皮損組織病理

圖3 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者軀干部皰周皮膚直接免疫熒光

討論

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是一種暫時(shí)性自身免疫性大皰性皮膚病[1]，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）非常少見的亞型。SLE 可出現(xiàn)大皰性皮損，但并非所有發(fā)生大皰性皮損的SLE 都稱為BSLE。有學(xué)者認(rèn)為SLE發(fā)生皰性皮損的機(jī)制可分為兩種情形[2,3]：一種由于界面劇烈發(fā)生的基底層細(xì)胞液化變性及真皮高度水腫所致；另一種則表現(xiàn)為表皮下皰病及真皮上部中性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。前一種情形被認(rèn)為只是SLE 的一種特定的皮損[4]，而后者才可稱為BSLE，本例患者的組織病理表現(xiàn)同后者。本例患者為年輕女性，臨床主要表現(xiàn)有口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎，實(shí)驗(yàn)室檢查有蛋白尿、ANA 陽(yáng)性、dsDNA 抗體滴度異常及SSA 陽(yáng)性，符合SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)和組織病理檢查結(jié)果BSLE 診斷成立。

據(jù)報(bào)道BSLE 患者常出現(xiàn)狼瘡性腎炎，二者的關(guān)系似乎不是偶然的[5,6]，可能與Ⅶ型膠原的自身免疫有關(guān)[2,7]。Ⅶ型膠原存在于基膜致密斑及其下方的錨纖維內(nèi)，是大皰性LE 的抗原[8]。本例患者病程中出現(xiàn)了狼瘡性腎炎表現(xiàn)，進(jìn)一步表明了二者的關(guān)系。由于BSLE 往往提示有患狼瘡性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)，且有時(shí)大皰皮損可作為SLE 的首發(fā)臨床表現(xiàn)[9]，而發(fā)生大皰皮損的SLE 預(yù)后卻未必都差，因此正確認(rèn)識(shí)和區(qū)分兩種皰形成的不同機(jī)制對(duì)于指導(dǎo)我們治療和判斷SLE 預(yù)后有很大的臨床意義。

BSLE 需要與皰疹性皮炎、線狀I(lǐng)gA 大皰性皮膚病等鑒別。它們臨床和組織病理相似，但直接免疫熒光及實(shí)驗(yàn)室檢查易將其區(qū)別開來。獲得性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）血循環(huán)中也有針對(duì)Ⅶ型膠原的抗體，組織病理和免疫病理學(xué)與大皰性LE 所見完全相同，臨床上有時(shí)二者也有重疊，因此難以鑒別[10]。一般認(rèn)為皮損好發(fā)于外傷部位、痊愈后有瘢痕及粟丘疹等有助于EBA 診斷；而BSLE具有皮損好發(fā)暴露部位，病情符合SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)氨苯砜的治療反應(yīng)較好等特點(diǎn)。

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