董依云，周國瑜

皮膚老化主要是外界日光刺激和自身機(jī)體造成的皮膚松弛、皺紋，雖然手術(shù)方法已經(jīng)成為治療皮膚松弛的金標(biāo)準(zhǔn)，但是較高的風(fēng)險和較長的恢復(fù)期，限制了其進(jìn)一步發(fā)展。眶周皺紋是顏面部最早出現(xiàn)的皺紋，一般18 歲就開始逐漸出現(xiàn)外眥部皺紋，先淺后深，35 歲以后均出現(xiàn)了外眥部明顯皺紋[1,2]。目前面部年輕化的光電治療中，主要為剝脫性和非剝脫性兩種方法，剝脫性激光技術(shù)如CO2激光、Er 激光和點陣激光最早用于嫩膚治療，通過靶基水吸收熱量改變表皮層和真皮乳頭層，穿透深度＜1 mm，可以達(dá)到皮膚的即刻收緊效果，效果顯著，但是治療后持續(xù)性的紅斑可達(dá)3 個月或更長[3,4]。非剝脫性激光如射頻、半導(dǎo)體激光、長脈寬1064 nm 激光、強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）、脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）等通過非創(chuàng)傷的方式改善靜態(tài)皺紋和細(xì)紋，很大程度上減少了誤工期和不良反應(yīng)，越來越多的患者傾向于無創(chuàng)治療。通過真皮層的膠原重塑達(dá)到緊膚目的，需要長波長的激光、射頻或者紅外強(qiáng)脈沖光，穿透深度達(dá)到2 ～4 mm 來加熱真皮層[5]。

寬波紅外強(qiáng)脈沖光（波長范圍1100 ～1800 nm）被越來越多用于皮膚年輕化治療中，通過皮膚中的靶基水吸收紅外強(qiáng)脈沖光能量，可以至少穿透2 mm 深度，長時間均勻的加熱真皮組織，引起真皮層膠原的即刻收縮，并在中遠(yuǎn)期內(nèi)持續(xù)刺激膠原蛋白的新生重塑，實現(xiàn)皮膚年輕化的顯著改善。有研究發(fā)現(xiàn)紅外強(qiáng)脈沖光加熱后組織超微結(jié)構(gòu)改變類似于射頻治療，引起真皮膠原的即刻變形收縮[6,7]。本研究就此做一個預(yù)期的、單一因素影響的臨床應(yīng)用，以觀察寬波紅外強(qiáng)脈沖光治療眶周皺紋的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011 年12 月—2012 年6 月門診選取31 例存在不同程度的眶周皺紋的女性，年齡32 ～57 歲，平均年齡（39.8±2.1）歲，F(xiàn)itzpatrick 皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型，18 例（58%）患者為Ⅲ型皮膚，13 例（42%）患者為Ⅳ型皮膚。所有患者治療前排除禁忌證。禁忌證包括：①6 個月內(nèi)接受過皮膚化療、放療或化學(xué)性剝脫者；②治療區(qū)域有慢性皮膚疾病或皮膚炎癥者；③妊娠期和哺乳期婦女；④色素異常、皮膚過敏患者；⑤治療區(qū)域有皮下填充物者；⑥有癌癥病史（尤其是皮膚惡性腫瘤病史）者；⑦患多系統(tǒng)疾病（嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、自身免疫性疾病等）者；⑧對美容治療期望過高者；⑨有神經(jīng)或精神疾患者。所有患者被告知注意事項及可能的不良反應(yīng)，簽署知情同意書。

1.2 治療儀器

寬波紅外強(qiáng)光治療儀器Titan（1100 ～1800 nm，Cutera，Inc.，Brisbane，CA，USA），數(shù)碼照片拍攝（Canon50D，17 ～40 mm）。

1.3 治療方法

所有治療區(qū)域術(shù)前涂布1 ～2 mm 的 5 ～10 ℃醫(yī)用專用凝膠，保護(hù)表皮層皮膚，光斑大小為1.5 cm×1.0 cm。設(shè)置能量為26 ～34 J/cm2，根據(jù)患者的反應(yīng)程度（有加熱感覺但不產(chǎn)生疼痛）和即刻皮膚反應(yīng)決定具體治療劑量，在骨性部位時能量減少10%～15%，根據(jù)患者的耐受性，治療終點為皮膚出現(xiàn)輕微充血樣紅色改變，并伴有輕度水腫。每次治療同一部位掃描1 次，10%的光斑覆蓋率，治療間隔為4 周1 次，3 ～5 次為1 個療程。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

在光線充足，溫度和濕度一致條件下，分別拍攝治療前、療程結(jié)束后、治療后1個月和3個月患者表情自然時正面、左右側(cè)面各45°的數(shù)碼照片。根據(jù)改良的Fitzpatrick 皺紋分型（modifi ed Fitzpatrick wrinkle scale, MFWS）[8]，由2位獨立有經(jīng)驗的第3方專家共同借助皮膚放大鏡（derma，USA）和牙周探針對眶周皺紋進(jìn)行評價。0級：無皺紋，無肉眼可見皺紋和連續(xù)的皮紋線；0.5級：非常淺的肉眼可見皺紋；1級：細(xì)小皺紋，肉眼可見皺紋和輕微凹陷；1.5級：肉眼可見皺紋和清楚的凹陷，皺紋深度＜0.01 mm；2級：中等皺紋，清楚可見，皺紋深度1～2 mm；2.5級：顯著的肉眼可見皺紋，皺紋深度2～3 mm；3級：深皺紋，可見深痕，深度＞3 mm。其中治療前皺紋分型處于0.5～2.5級的患者被納入研究。

由患者在治療過程中如實記錄評價治療的疼痛程度，0 分：無疼痛；1 分：輕度疼痛；2 分：中度疼痛；3 分：重度疼痛，并記錄治療中和治療后紅斑、水腫、出血、滲出、水皰、結(jié)痂、色素沉著、色素減退和瘢痕形成等不良反應(yīng)。術(shù)后3 個月隨訪，由患者填寫問卷對療效滿意度進(jìn)行評分，0 分（不滿意），1 分（一般滿意），2 分（滿意），3 分（非常滿意）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS11.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后改善程度差異分析采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

31 例女性患者均完成該項研究，并隨訪3 個月。平均接受治療3.55 次，治療間隔時間為4 周1 次。31 例患者治療前后MFWS 分級見表1。31 例患者治療前、療程結(jié)束后、療程結(jié)束后1 個月、療程結(jié)束后3 個月的MFWS 分級平均值分別為（1.5±0.3）級，（0.98±0.26）級，（0.85±0.22）級和（0.75±0.2）級。經(jīng)Wilcoxon 符號秩和檢驗，治療后1 個月、治療后3 個月的MFWS 分級與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021，P=0.004）。治療后1 個月和治療后3 個月的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.24）。治療后3 個月隨訪，83.87%（26/31）的患者在治療后3 個月有至少1 個等級的改善（圖1）。在療程結(jié)束后3 個月隨訪，18 例患者（58%）非常滿意，10 例患者（32%）滿意，3 例患者（10%）一般滿意，無不滿意者。

表1 31例患者治療前、后MFWS分級 [例(%)]

圖1 寬波紅外強(qiáng)光治療眶周皺紋前后MFWS評級

2.2 不良反應(yīng)

29 例（93.54%）患者認(rèn)為治療過程中無疼痛，僅有加熱的感覺。1 例（3.23%）患者認(rèn)為治療過程中有輕微疼痛，1 例（3.23%）患者在治療靠近眉弓區(qū)域時有中度疼痛，但可以忍受。所有患者皮膚治療后出現(xiàn)即刻輕微紅斑反應(yīng)，并伴有輕度水腫，0.5 ～1 h 自行消退，無出血、水皰、皮膚破損等即刻反應(yīng)。其中1 例患者在第1 次治療后第2 天，外眥靠近發(fā)髻區(qū)出現(xiàn)1 mm×1 mm 水皰，未經(jīng)特別處理后3 d 消退，復(fù)診時未見瘢痕及色素沉著，后續(xù)治療減少5%左右的能量，未再發(fā)生上述情況。所有患者都未出現(xiàn)色素沉著、色素減退、色素脫失、出血及瘢痕等不良反應(yīng)。

3 討論

射頻、強(qiáng)脈沖光、半導(dǎo)體激光、脈沖染料激光、1320 nm 聯(lián)合1440 nm 激光、射頻聯(lián)合半導(dǎo)體激光(Elos 光)技術(shù)已經(jīng)較普遍地應(yīng)用于皮膚年輕化的治療。早期臨床研究顯示非剝脫性嫩膚療效局限，皺紋改善和膠原重塑出現(xiàn)在治療后6 個月以后[9,10]。非創(chuàng)傷性嫩膚治療的機(jī)制尚不清楚，組織病理顯示細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和新生膠原蛋白的增加帶來真皮層彈性纖維和膠原纖維層的重塑[10,11]。治療穿透越深，對于真皮層的熱效應(yīng)也越明顯。非剝脫性射頻治療可以穿透3 ～4 mm 的深度達(dá)到顯著的緊膚效果，電子顯微鏡顯示其作用機(jī)制是不可逆的膠原破壞達(dá)到可持續(xù)數(shù)周的皮膚緊致，隨后產(chǎn)生繼發(fā)新生膠原的重塑和長期的皮膚改善[11]。但是治療過程中引起的疼痛限制了其應(yīng)用，尤其是對于眶周、額部等缺乏緩沖區(qū)的骨性部位，易造成皮膚熱損傷[12]。

膠原重塑的過程符合Arrhenius 方程，一般認(rèn)為加熱溫度每降低5℃，加熱時間要增加10 倍，57 ～61℃是膠原重塑的最佳溫度[13]。當(dāng)加熱溫度＞50℃時膠原蛋白出現(xiàn)即刻變厚和縮短，漸進(jìn)充分的加熱時間可以維持有效的療效和降低患者的不適，在真皮層變性最顯著的部位均位于1 ～2 mm 深處[7]。皮膚對選擇性熱損傷啟動了修復(fù)過程，誘導(dǎo)真皮中大量的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生新生的膠原蛋白和其他細(xì)胞因子，進(jìn)行組織的重構(gòu)以維持加強(qiáng)療效[10]。有學(xué)者認(rèn)為1064 nm Nd：YAG 激光的嫩膚療效與射頻治療療效相似[14]。因此，與射頻治療相比，1100 ～1800 nm 的寬波紅外強(qiáng)脈沖光可以長時間、均勻的加熱真皮層，提供相似的療效，但是疼痛較少。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1100 ～1800 nm 紅外強(qiáng)脈沖光治療后，膠原纖維即刻變性，膠原重塑程度與治療能量有關(guān)，電鏡下膠原組織即刻收緊并產(chǎn)生新的成纖維細(xì)胞，峰狀的新生膠原可以達(dá)到1 ～2 mm 的真皮層[9,10,15]。

本組患者治療后3 個月MFWS 分級為0.75 級，明顯優(yōu)于療程治療結(jié)束后0.98 級和治療后1 個月0.85級。用高能量的1100 nm ～1800 nm 強(qiáng)光照射裸鼠皮膚時，鼠皮膚熱損傷修復(fù)一直持續(xù)到3 個月以后[16]。膠原重塑也存在延遲，最大化的膠原重塑發(fā)生在治療后的30 ～90 d[17]。Chua 等[10]用寬波紅外強(qiáng)脈沖光（1100 ～1800 nm，Titan）治療了21 名皮膚Ⅳ-Ⅴ類型的亞洲人，發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后6 個月的療效優(yōu)于術(shù)后3 個月。

Yohei 等[16]在裸鼠皮膚上采用高能量的1100～1800 nm 強(qiáng)光照射，在組織病理學(xué)水平上與瘢痕組織進(jìn)行長期的對比，在照射180 d 后，照射區(qū)域的皮膚的 Ⅰ 和Ⅲ 型膠原持續(xù)明顯增長，并且Ⅰ型膠原明顯高于Ⅲ 型膠原，嫩膚效果可持續(xù)到180 d。在瘢痕組織中，Ⅲ型膠原明顯高于Ⅰ 型膠原，損傷后180 d 成纖維細(xì)胞仍然很高，神經(jīng)膠質(zhì)纖維稠密。因此，高能量的1100 ～1800 nm 可以刺激產(chǎn)生高密度的真皮膠原，提供長期持續(xù)的表皮嫩膚效果，且無瘢痕形成。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后患者皮膚有輕度水腫和紅斑樣反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。治療后3 個月的患者自我評價中，30 例患者（95%）達(dá)到滿意及以上的滿意率，這與寬波紅外強(qiáng)脈沖光的誤工期短和安全有效性有關(guān)。大部分患者在首次治療后出現(xiàn)即刻皮膚緊致與光亮，與治療后皮膚的即刻水腫有關(guān)，一般會在治療后1 ～2 d 內(nèi)消退。30 例患者（95%）認(rèn)為治療過程中無疼痛或輕微疼痛，對于眶周等皮膚薄弱部位，便于患者配合完成治療達(dá)到最佳療效[18]。Alexiades-Armenakas[19]選用1100 ～1800 nm 波長紅外光治療22 例皮膚松弛的女性患者，通過視覺類比量表（visual analog scale，VAS)和調(diào)查問卷形式調(diào)查治療過程中患者的痛覺，患者均表示治療過程中無難以忍受的疼痛，僅有18%的患者反映治療過程中有加熱的感覺。Ruiz-Esparza[20]采用寬波紅外設(shè)備治療25 例患者，證實可以采用低能量（＜30 J/cm2）達(dá)到有效的臨床效果，其中22 例患者獲得肯定改善，與我們的治療結(jié)果相似。

表皮黑素在1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)脈沖光波段吸收較弱，因此無色素沉著和色素減退等不良反應(yīng)發(fā)生。該臨床研究中，26 例患者（84%）存在不同程度的曬斑、黃褐斑、褐青色斑等色素性問題，療程結(jié)束后，未出現(xiàn)原有色斑加重的現(xiàn)象，也無色素沉著和色素減退等不良反應(yīng)，這與黑素在該波段的吸收量較少有關(guān)。早期強(qiáng)脈沖光以及脈沖染料激光穿透淺，所處波段色素吸收較強(qiáng)，引起色素問題的同時降低了療效[12,13]。寬波紅外強(qiáng)脈沖光設(shè)備以遠(yuǎn)紅外光為基礎(chǔ)可以提供均勻一致的選擇性加熱，長脈寬和長波長保證足夠的加熱真皮層啟動熱損傷機(jī)制，引起真皮膠原的變性和重塑[6,19]。

1100 ～1800 nm 的寬波紅外強(qiáng)脈沖光通過有效加熱真皮層刺激膠原再生和重塑，對于眶周皺紋的改善取得顯著療效，和其他非剝脫性嫩膚手段存在相同的不足。由于皮膚表面完整無創(chuàng)傷，對于表皮層的松弛療效不如剝脫性治療[21]。皮膚膠原纖維的再生能力有限，過早或者過于頻繁刺激膠原再生是否會加速日后膠原纖維的耐受性和斷裂，在更長的時間內(nèi)加速皮膚老化仍不得而知[13]，仍需要進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究驗證1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)脈沖光的安全有效性。對于膠原重塑后的更長時間后皮膚老化情況仍在隨訪中，如何取得最佳參數(shù)刺激膠原再生而又不會過度損傷膠原再生能力仍在探索中。因此對于寬波紅外強(qiáng)脈沖光的應(yīng)用還在不斷實踐中。1100 ～1800 nm 寬波紅外強(qiáng)光治療眶周皺紋安全有效，疼痛少是其顯著優(yōu)點，遠(yuǎn)期療效有待深入觀察，對于該波段的應(yīng)用研究仍在進(jìn)行中。

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