向 旭，朱 妍，朱海杭

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225001

近年來，隨著糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)迅速增長，糖尿病合并胃食管反流病的患病率也逐漸升高，它們之間是否存在一定聯(lián)系一直是研究熱點(diǎn)，本文對(duì)2012 年1 月-2012 年10 月武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的500 例2 型糖尿病患者進(jìn)行了胃食管反流病相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，采用中國胃食管反流病協(xié)作組的反流性疾病問卷表及多項(xiàng)流行病學(xué)指標(biāo)，探討糖尿病與胃食管反流病之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012 年1 月-2012 年10 月武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的500 例2型糖尿病患者為研究組，選擇同期非糖尿病健康體檢人群200 名為對(duì)照組，對(duì)兩組病例均采用反流性疾病診斷問卷(reflux disease questionnaire，RDQ)［1］進(jìn)行問診，分析糖尿病患者GERD 的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和影響因素。所有患者知情同意并愿意接受問卷調(diào)查，既往有心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病的患者被排除。

1.2 胃食管反流病問卷(RDQ) 所有納入研究的患者均填寫RDQ，均由消化科醫(yī)生詢問并填寫，以保證RDQ 的準(zhǔn)確性。RDQ 以胃食管反流病的4 個(gè)典型癥狀如燒心感(胸口火辣辣的感覺)、胸骨后疼痛(胸口痛)、反酸(口中有酸味)、反食(胃內(nèi)容物向上涌動(dòng)引起的不舒服感)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，并以最近4 周來的發(fā)作頻率和癥狀程度分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

1.2.1 發(fā)作頻率評(píng)分:從未出現(xiàn)過癥狀為0 分，癥狀出現(xiàn)頻度＜1 d/周為1 分、1 d/周為2 分、2 ～3 d/周為3 分、4 ～5 d/周為4 分、癥狀幾乎每天都出現(xiàn)為5 分。最高分可達(dá)20 分。

1.2.2 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分:癥狀不明顯，在醫(yī)生提醒下發(fā)現(xiàn)為1 分;癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3 分;癥狀非常明顯，影響日常生活，且需要長期服藥治療為5 分;癥狀介于1 分和3 分之間為2 分;癥狀介于3 分和5 分之間為4 分。最高分可達(dá)20 分。癥狀評(píng)分=癥狀發(fā)作頻率計(jì)分+癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分。RDQ癥狀積分最高可達(dá)40 分，總分≥12 分為診斷GERD的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的診斷沿用1999 年WHO 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度(RPG)≥11.1 mmol/L。②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度(FPG)≥7.0 mmol/L。③在OGTT 服75 g 葡萄糖后2 h 靜脈血漿葡萄糖濃度(2HPG)≥11.1 mmol/L。以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，只要有一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)并在隨后的1 d 再選擇上述項(xiàng)中的任何一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可診斷為糖尿病。

1.4 糖尿病流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo) 糖尿病流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo)包括吸煙、飲酒、BMI、糖尿病病程、空腹血糖、糖尿病并發(fā)癥(視網(wǎng)膜、腎病、自主神經(jīng)、周圍神經(jīng))等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料之間的比較采用t 檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 糖尿病組患者500 例(研究組)，男264 例，女236 例，年齡16 ～91 歲，平均年齡(60.4 ±12.5)歲，其中60 歲以上256 例，占51.2%。非糖尿病組200 名(對(duì)照組)，男92 名，女108 名，年齡35 ～87 歲，平均年齡(60 ±10.5)歲，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 糖尿病組和非糖尿病組GERD 發(fā)生率比較RDQ 評(píng)分結(jié)果顯示糖尿病組(研究組)GERD 發(fā)生率(14. 2%)較非糖尿病組(對(duì)照組)GERD 發(fā)生率(7.0%)明顯增高(P ＜0.05，見表1)。

表1 糖尿病組和非糖尿病組GERD 發(fā)病率比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Comparison of the incidence of GERD between diabetic group and non-diabetic group［n(%)］

2.3 糖尿病并發(fā)GERD 相關(guān)癥狀分析 評(píng)分≥12 的71 例糖尿病患者就診時(shí)GERD 相關(guān)癥狀主要有:燒心53 例(74.6%)，反流38 例(53.5%)，胸骨后疼痛26例(36.6%)，反酸66 例(93.0%)，癥狀積分最低為12分，最高為40 分。在癥狀積分中，燒心+ 反酸得分(12.1 ±3.3)顯著高于胸痛+反流得分(7.9 ±3.0，P＜0.05)。癥狀發(fā)作頻率評(píng)分與嚴(yán)重程度評(píng)分比較，頻率評(píng)分(9.7 ±2.2)顯著高于嚴(yán)重程度評(píng)分(7.5 ±1.9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 糖尿病并發(fā)GERD 與性別、年齡相關(guān)性

2.4.1 糖尿病并發(fā)GERD 與性別相關(guān)性:在500 例糖尿病患者(研究組)中，男性陽性率(13.6%)與女性(14.8%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。男性人群在糖尿病組中的GERD 陽性率(13.6%)與對(duì)照組(8.7%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，女性人群在糖尿病組中的GERD 陽性率(14.8%)明顯高于非糖尿病組(5.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 糖尿病并發(fā)GERD 與性別相關(guān)性Tab 2 The correlation between diabetes mellitus complicated with GERD and gender

2.4.2 糖尿病并發(fā)GERD 與年齡相關(guān)性:利用RDQ對(duì)糖尿病并發(fā)GERD 的診斷情況，在接受調(diào)查的500例糖尿病患者中，有71 例(14.2%)依據(jù)RDQ 量表診斷為GERD(RDQ 計(jì)分≥12 分)。糖尿病組中年齡＞65 歲組GERD 患病率最高(17.0%，29/171)，其次為55 ～65 歲年齡組(16.0%，26/162)和45 ～55 歲年齡組(10. 6%，12/113)，45 歲以下年齡組患病率最低(7.4%，4/54)。

2.5 糖尿病并發(fā)GERD 相關(guān)因素分析 在500 例糖尿病患者中(研究組)，GERD 陽性組與GERD 陰性組相比，糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而BMI、空腹血糖、吸煙、飲酒差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 糖尿病與胃食管反流病發(fā)病率的相關(guān)性Tab 3 The correlation between diabetes mellitus and gastroesophageal reflux disease

在500 例糖尿病患者中，GERD 陽性(RDQ≥12)患者比GERD 陰性(RDQ ＜12)患者有較長的病程(166.8 ±103.2 vs 105.8 ±84.5)和發(fā)病率較高的并發(fā)癥［視網(wǎng)膜病變(31. 5% vs 18%);腎病(22. 5% vs 12.6%);自主神經(jīng)病變(27.1% vs 18.5%);周圍神經(jīng)病變(25.5% vs 16%)］。

3 討論

GERD 是指胃十二指腸內(nèi)容物異常反流入食管，引起一系列反流癥狀和并發(fā)癥的一組疾病。臨床上典型表現(xiàn)［2］為反酸、燒心、胸骨后灼痛，其他還可有噯氣、惡心、咳嗽、咽喉不適、哮喘等。GERD 的患病率在不同國家和地區(qū)的研究報(bào)道有較大差異?？傮w而言，西方國家患病率較高，約為10% ～20%，而亞洲的患病率則相對(duì)較低，不足5%，可能的原因?yàn)榈椭撅嬍?、體質(zhì)指數(shù)較低以及由于H. pylori 感染引起的酸分泌量減少［3］，但近年來有逐漸增加的趨勢(shì)，尤其是在韓國和日本，反流癥狀發(fā)生率明顯增加，有些地區(qū)甚至已接近西方國家水平［4-5］。我國對(duì)幾個(gè)大中城市進(jìn)行GERD 流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣州地區(qū)GERD 相關(guān)癥狀約為1.7%，武漢5.1%，北京10%，上海6.2%［6-7］。

糖尿病合并胃食管反流病發(fā)病率逐漸增高［8-9］，近年來才受到重視，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān)［10-13］:(1)糖尿病自主神經(jīng)病變使食管原發(fā)蠕動(dòng)缺失或減弱，食管排空顯著延遲，進(jìn)而降低食管清除作用，此外自主神經(jīng)病變還可導(dǎo)致胃輕癱從而引起胃排空不良，使近端胃擴(kuò)張，引發(fā)一過性食管下括約肌松弛，是反流形成的重要誘因之一。(2)糖尿病微血管病變導(dǎo)致的局部缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，可使平滑肌細(xì)胞變性，進(jìn)而影響平滑肌的正常舒縮功能。(3)糖尿病時(shí)，胃腸激素分泌失調(diào)，從而導(dǎo)致包括食管在內(nèi)的消化道功能障礙。此外，長期高血糖和幽門螺旋桿菌感染也與胃食管反流病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

關(guān)于糖尿病與胃食管反流病的相關(guān)性，國內(nèi)尚未有較大病例數(shù)的臨床研究報(bào)道。本研究應(yīng)用RDQ 對(duì)就診于內(nèi)分泌門診的500 例2 型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，有71 例糖尿病患者通過RDQ 評(píng)分診斷為GERD(RDQ≥12)，即GERD 在糖尿病患者中的發(fā)病率為14.2%，而在非糖尿病組的200 名健康體驗(yàn)者中GERD 患病率僅為7.0%，顯示糖尿病并發(fā)GERD 發(fā)病率和非糖尿病健康人群GERD 發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次調(diào)查結(jié)果亦顯示，女性人群在糖尿病組中的GERD 陽性率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明女性人群在高血糖時(shí)發(fā)生GERD 相關(guān)癥狀的危險(xiǎn)性增大。本研究還通過對(duì)500 例不同年齡段糖尿病患者GERD 的發(fā)病情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年人(年齡＞65歲)GERD 患病率最高，約為16.9%，此情況與國內(nèi)外報(bào)道基本一致，認(rèn)為年齡＞65 歲為GERD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一［14］。主要原因可能為:老年人食管肌群萎縮導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能下降，LES 靜息壓降低，抗反流能力下降;唾液分泌減少，使唾液分泌中和反流入食管內(nèi)的胃酸能力下降;長期臥位，活動(dòng)減少，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病患者GERD 的患病率與糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥(包括各種微血管病變、自主或周圍神經(jīng)病變)等有關(guān)，可能是由于長期的高血糖導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、微循環(huán)障礙、胃腸激素分泌失調(diào)、繼發(fā)感染等影響食管、胃平滑肌功能從而引起胃食管反流癥。

雖然胃鏡是診斷反流性食管炎的最佳方法，但上消化道內(nèi)鏡診斷GERD 的敏感性卻不高，有GERD 癥狀的患者內(nèi)鏡下有陽性發(fā)現(xiàn)者不足三分之一，而大部分患者無內(nèi)鏡下可見的食管黏膜破損。24 h 食管pH監(jiān)測也是一種很好的診斷方法，但在基層醫(yī)院普及率并不高，且各種反流監(jiān)測技術(shù)存在敏感性、特異性限制。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)診斷性試驗(yàn)具有方便、可行、無創(chuàng)、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，但特異性較低，不能排除胃炎、潰瘍等，僅適用于GERD 疑似患者的診斷，不能用于流行病學(xué)篩查。RDQ 在臨床上應(yīng)用簡單、方便而實(shí)用，適合在基層醫(yī)院推廣，既可以對(duì)GERD 進(jìn)行人群篩查以了解其發(fā)病情況，也可用于臨床擬診［15］。本研究中還發(fā)現(xiàn)某些GERD 患者的癥狀并不表現(xiàn)為典型的燒心、反酸、反流、胸骨后疼痛，而表現(xiàn)為其他反流相關(guān)癥狀如噯氣、吞咽困難、慢性咳嗽、咽喉不適、聲音嘶啞、哮喘等。若表現(xiàn)為這些癥狀的患者僅根據(jù)RDQ 亦會(huì)引起漏診［16］，建議問卷能否適當(dāng)擴(kuò)大RDQ 的“癥狀譜”，除將傳統(tǒng)的反酸、反流、燒心、胸骨后疼痛癥狀進(jìn)行記分外，是否將噯氣、咳嗽、咽部異物感等不典型癥狀亦納入記分范疇。

本研究從臨床流行病學(xué)角度探討了糖尿病與GERD 的相關(guān)性，進(jìn)一步將對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行隨訪觀察以及設(shè)定某些干預(yù)條件，如控制血糖、積極治療糖尿病并發(fā)癥等，然后再進(jìn)行患病率的隊(duì)列研究，可能會(huì)具有更大的意義。

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