高 輝，張 川，閻雪燕，袁志芳，張繼舜，段卓洋

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)消化內(nèi)科，北京100043

結(jié)直腸腺瘤(colorestal adenoma，CRA)是最常見的消化道息肉，約5% ～40%的惡變率［1］，目前內(nèi)鏡下切除治療是公認(rèn)的有效降低結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險的治療措施［2］，因此臨床上發(fā)現(xiàn)CRA 即建議患者行切除治療，而切除治療后定期復(fù)查結(jié)腸鏡是預(yù)防CRA 復(fù)發(fā)及CRA 癌變的主要措施。本文收集在北京朝陽醫(yī)院行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，且復(fù)查結(jié)腸鏡的患者資料，以探討CRA 患者切除術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。

1 方法

1 一般資料 收錄2005 年5 月-2012 年5 月在北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科完成結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者(第一次門診行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉并取病理，3 個月內(nèi)住院行腸鏡下息肉摘除術(shù)，同時排除漏診息肉)，并排除了結(jié)腸癌、CRA 癌變、炎癥性腸病、家族性息肉病，最終選擇結(jié)腸鏡到達(dá)回盲末端或回盲瓣、病理組織學(xué)確診為CRA，并且間隔一段時間后再次入院行腸鏡復(fù)查的患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共143 例，男89 例，女54例，年齡30 ～80 歲，中位年齡61.2 歲。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，將初次結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的CRA 患者按性別、年齡、息肉大小、息肉數(shù)目、息肉發(fā)生部位、病理類型等進(jìn)行統(tǒng)計分析。CRA病理類型均于北京朝陽醫(yī)院病理科確診，包括:管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)用Life table 法統(tǒng)計CRA 的累計復(fù)發(fā)率，應(yīng)用Cox Regression 進(jìn)行多因素分析，確定影響CRA 復(fù)發(fā)的重要因素，應(yīng)用Kaplan-Meier 法計算復(fù)發(fā)重要因素的中位復(fù)發(fā)時間，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況 總體復(fù)發(fā)率為72%，中位復(fù)發(fā)時間為1.4 年，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為37%，2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為58.70%，3 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為65.70%，4 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為71.30%，5 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為72%。在第1 年復(fù)查腸鏡的患者當(dāng)中有80.3%出現(xiàn)復(fù)發(fā)息肉，第2 ～4 年為61 ～66%，第5 年為100%。

2.2 影響CRA 復(fù)發(fā)的因素 將患者性別、年齡、息肉大小、息肉數(shù)目、息肉發(fā)生部位、病理類型等均作為影響因素引入統(tǒng)計方程，最終發(fā)現(xiàn)，僅有CRA 的大小和病理類型對復(fù)發(fā)有重要影響。初檢CRA 直徑＞1 cm 的患者較CRA 直徑≤1 cm 的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高(P=0.02)，CRA病理中含有絨毛成分的患者較僅為管狀腺瘤的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高(P=0.08，見表1，圖1 ～2)。

2.3 腫瘤大小及病理類型對CRA 復(fù)發(fā)時間的影響

管狀腺瘤患者的中位復(fù)發(fā)時間為16.7 個月，含絨毛成分腺瘤患者的中位復(fù)發(fā)時間為7.5 個月，CRA 直徑≤1 cm 患者的中位復(fù)發(fā)時間為20.1 個月，CRA 直徑＞1 cm 患者的中位復(fù)發(fā)時間為7.7 個月(見表2，圖3 ～4)。

表1 影響CRA 復(fù)發(fā)的多因素分析Tab 1 Multiple factors analysis of recurrence of CRA

表2 腫瘤大小及病理類型對復(fù)發(fā)時間的影響分析Tab 2 Analysis of the impact of tumor size and the pathological type to recurrence time

圖1 不同直徑CRA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險Fig 1 The risk of recurrence of different diameters CRA

圖2 不同病理類型CRA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險Fig 2 The risk for recurrence of different pathological types of CRA

圖3 不同病理類型CRA 的累計復(fù)發(fā)曲線Fig 3 Cumulative recurrence curves of different pathological types of CRA

圖4 不同直徑CRA 的累積復(fù)發(fā)曲線Fig 4 Cumulative of different recurrence curves diarneters CRA

3 討論

內(nèi)鏡下CRA 切除術(shù)可以顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)生率［2］，而CRA 的特性之一就是復(fù)發(fā)，因此要求臨床醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)息肉，并給予內(nèi)鏡下切除，來進(jìn)一步降低結(jié)直腸癌發(fā)生率。

本研究中總體復(fù)發(fā)率和國內(nèi)外研究相似［3-5］，總體復(fù)發(fā)率為72%，中位復(fù)發(fā)時間為1.4 年，3 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為65.70%，因此，如果以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)息肉為目的，建議多數(shù)患者3 年左右復(fù)查一次腸鏡。但本研究還發(fā)現(xiàn)在第1 年復(fù)查腸鏡的患者當(dāng)中有80.3%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)息肉，而第2 ～4 年復(fù)查腸鏡的患者當(dāng)中有61% ～66%出現(xiàn)復(fù)發(fā)息肉，第5 年為100%，也就是說相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)息肉在第1 年就已經(jīng)出現(xiàn)，在所有復(fù)發(fā)息肉中，已明確于第1 年復(fù)發(fā)的占51%，這與Gao 等［3］的研究結(jié)果類似，以此看來術(shù)后第1 年就復(fù)查腸鏡似乎很有必要，但從結(jié)腸鏡檢查的成本效益比來看可能未必如此。

關(guān)于結(jié)腸鏡隨訪的間期，國外學(xué)者一般推薦3 ～5年，甚至更長時間［6-7］。國內(nèi)臨床實踐中一般主張較短的隨訪間期，主要原因有兩個，即高估了低危腺瘤性息肉的危險以及為了減少漏診，其實國內(nèi)外均有報道，絕大部分的復(fù)發(fā)息肉并不會進(jìn)展為結(jié)直腸癌［8］，而高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查可以將漏診率控制在一個盡可能低的水平。入選本研究的病例，在接受隨訪前實際上已經(jīng)完成了兩次結(jié)腸鏡檢查(第1 次腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉并取病檢，第2 次腸鏡行息肉切除并再次行病理檢查)，因此息肉漏診的風(fēng)險較小。

本研究把患者性別、年齡、CRA 大小、數(shù)目、發(fā)生部位、病理類型等均作為影響因素引入統(tǒng)計方程，最終發(fā)現(xiàn)，僅CRA 的大小和病理類型對復(fù)發(fā)有重要影響，患者性別、年齡、CRA 數(shù)目、發(fā)生部位均對復(fù)發(fā)影響較小。國外Viel 等［9-10］認(rèn)為只有初檢CRA 的數(shù)目是預(yù)測復(fù)發(fā)的有用指標(biāo);de Jonge 等［11］認(rèn)為高級別腺瘤、CRA 數(shù)目≥3 個、直徑≥1 cm、患者年齡≥60 歲是腺瘤復(fù)發(fā)的主要危險因素，男性、病理中含絨毛成分、發(fā)生在近端是次要危險因素;國內(nèi)Huang 等［12］認(rèn)為老年、男性、CRA 大小、數(shù)目、高級別病理類型均是復(fù)發(fā)的危險因素。本研究和這些研究相比，有相同點，也有不同點，考慮主要與研究人群特點及病例數(shù)不同有關(guān)。我們認(rèn)為制定腺瘤電切術(shù)后隨訪方案的關(guān)鍵在于初檢發(fā)現(xiàn)腺瘤的大小和病理。根據(jù)我們的分析，管狀腺瘤的中位復(fù)發(fā)時間為16.7 個月，含絨毛成分腺瘤的中位復(fù)發(fā)時間為7.5 個月，CRA 直徑≤1 cm 的中位復(fù)發(fā)時間為20.1 個月，CRA 直徑＞1 cm 的中位復(fù)發(fā)時間為7.7 個月。

綜上所述，我們建議CRA 病理中含絨毛成分的或其直徑＞1 cm 的患者術(shù)后6 ～12 個月復(fù)查腸鏡，而CRA 直徑≤1 cm 的管狀腺瘤患者可在術(shù)后2 年左右復(fù)查腸鏡。

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